Нефрология - кейс 169 — задача № 169

Правильные ответы: биохимический анализ крови; определение кислотно-щелочного равновесия; общий анализ мочи

• биохимический анализ крови

  У пациента с анурией необходимо проведение биохимического анализа крови для оценки уровня азотистых шлаков: (креатинина, мочевины, мочевой кислоты), выявления электролитных и метаболических нарушений
  
  * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек» стр.528-616
  
  * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

• определение кислотно-щелочного равновесия

  Оценка кислотно-щелочного равновесия крови позволяет определить выраженность метаболического ацидоза, степень его компенсации и определения показаний для проведения заместительной почечной терапии.
  
  * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 528-616
  
  https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_grtcv8#paragraph_grtcv8

• общий анализ мочи

  Общий анализ мочи позволяет уточнить наличие мочевого синдрома: протеинурии, изменений мочевого осадка, включая кристаллы солей.
  
  * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.1. Клиническое исследование мочи, с. 98.
  
  * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

  УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, образований, оценить состояние уродинамики, исключить постренальные причины развития олигоанурии.
  
  * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104.
  
  * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65.

Правильный ответ: электрокардиографическое исследование

• электрокардиографическое исследование

  При значительном повышении уровня калия и тяжелом метаболическом ацидозе требуется проведение ЭКГ для выявления жизнеопасных нарушений ритма. Повышение уровня калия выше 6,0 ммоль/л при наличии признаков гиперкалиемии на ЭКГ являются абсолютным показанием для начала гемодиализа.
  
  * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 605

Правильный ответ: гиперкалиемии

• гиперкалиемии

  Симптомы гиперкалиемии включают в себя:
  
  * Недомогание
  
  * Мышечную слабость
  
  * Онемение лица, пальцев
  
  * Появление высоких Т-волн на ЭКГ
  
  * Желудочковую тахикардию; затем брадикардию
  
  * Увеличение интервала ORS на ЭКГ
  
  * Увеличение интервала P-R на ЭКГ.
  
  * Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 3. «Основные нефрологические симптолмы и синдромы», стр. 45-65

Правильный ответ: Острое ренальное повреждение почек на фоне ХБП

• Острое ренальное повреждение почек на фоне ХБП

  Под острым повреждением почек (ОПП) следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов. В практической деятельности ОПП следует определять, в соответствии с рекомендациями KDIGO, как наличие как минимум одного из следующих критериев:
  
  * нарастание Scr ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч;
  
  * нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 сут;
  
  * объем мочи <0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.
  
  У пациента с уже имеющейся хронической болезнью почек (ХБП) (длительно персистирующая протеинурия, артериальная гипертония, снижение скорости клубочковой фильтрации) и нормальными размерами почек, повышение уровня креатинина более чем 4 раза от исходного, свидетельствует о развитии ОПП. По данным ультразвукового исследования отсутствуют признаки обструкции мочевых путей, отсутствует гиповолемия и другие возможные причины преренальной ОПП, таким образом, наиболее вероятным представляется ренальная природа ОПП.
  
  * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 571

Правильный ответ: острая мочекислая блокада

• острая мочекислая блокада

  У пациента с давним анамнезом подагры (гиперурикемия, артрит плюснефалангового сустава) после алкогольного эксцесса в сочетании с гипогидратацией (баня), развился эпизод олигоанурии со значительным повышением в сыворотке крови уровня азотистых шлаков (креатинина, мочевины, мочевой кислоты), выделяемая в малом количестве моча содержит в большом количестве кристаллы мочевой кислоты. Данная клиническая картина характерна для острой мочекислой блокады.
  
  Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 572.
  
  Национальные рекомендации «Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии», 2015. Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)
  
  Раздел III. Диагностика и дифференциальная диагностика острого повреждения почек

Правильный ответ: 3

• 3

  В клинической практике острое повреждение почек стратифицируют по тяжести согласно следующим критериям
  
  Повышение у пациента уровня креатинина в 4,3 раза выше исходного свидетельствует об остром почечном повреждении 3 стадии.
  
  a| Стадия a| Сывороточный креатинин a| Объем выделяемой мочи
  
  a| 1 a| В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) a| <0,5 мл/кг/час за 6-12 часов
  
  a| 2 a| в 2,0-2,9 раза выше исходного a| <0,5 мл/кг/час за ≥12 часов
  
  a| 3 a| в 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≥353,6/мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии или у больных < 18 лет, снижение рСКФ до <35 мл/мин на 1,73 м2 a| <0,3 мл/кг/час за ≥24 часа или анурия в течение ≥12 часов
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 572.
  
  Национальные рекомендации «Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии», 2015. Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)
  
  Раздел «Определение и классификация острого повреждения почек»

Правильный ответ: хронический тубулоинтерстициальный нефрит

• хронический тубулоинтерстициальный нефрит

  Для хронического тубулоинтерстициального нефрита характерны нарушения концентрационной функции почек, мочевой синдром - следовая протеинурия, эритроцитурия, абактериальная лейкоцитурия. У пациента хронический тубулоинтерстициальный нефрит имеет смешанную этиологию – лекарственный (длительный прием анальгетиков, при ультразвуковом исследовании выявляется характерный кальциноз сосочков) и уратный (подагра, кристаллурия).
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита, 2015. Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов
  
  (1)
  
  Клиническая картина
  
  Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 32. Тубулоинтерстициальный нефрит, с. 407

Правильный ответ: интермиттирующего гемодиализа

• интермиттирующего гемодиализа

  Предпочтительными методами заместительной почечной терапии следует считать интермиттирующий гемодиализ и вено-венозную гемодиафильтрацию, применение которых одинаково эффективно у больных с ОПП. Интермиттирующий гемодиализ является процедурой выбора по медико-экономическим причинам.
  
  * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 572

Правильный ответ: гиперкалиемия

• гиперкалиемия

  У пациентов с ОПП следует начинать ЗПТ ургентно при наличии следующих абсолютных показаний:
  
  * жизнеугрожающей и рефрактерной к медикаментозной терапии гипергидратации;
  
  * гиперкалиемии (>6,0 ммоль/л) при наличии изменений при проведении электрокардиографического исследования;
  
  * мочевина более 35,7 ммоль/л;
  
  * клинических проявлениях уремической интоксикации;
  
  * тяжелом метаболическом ацидозе (рН <7,1).
  
  У пациента основным абсолютным показанием к началу диализа является высокий уровень калия, признаки гиперкалиемии на ЭКГ.
  
  * Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816 с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 606

Правильный ответ: массивная обструкция почечных канальцев уратами

• массивная обструкция почечных канальцев уратами

  В основе острого почечного повреждения при острой мочекислой блокаде лежит обструкция канальцев кристаллами мочевой кислоты и повышение внутриканальцевого давления.
  
  * Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 47. Острая почечная недостаточностью, с. 567

Правильный ответ: острая левожелудочковая недостаточность

• острая левожелудочковая недостаточность

  Быстро развивающаяся гиперволемия сопровождается выраженным подъемом артериального давления и острой левожелудочковой недостаточностью. Последняя может стать причиной смерти пациента с острой мочекислой нефропатией.
  
  * Рациональная фармакотерапия в нефрологии: Рук. Для практикующих врачей/. Под ред. Н.А. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. M:Литтера, 2006 г., Москва 896с.- ISBN 5-98216-039-3, Глава «Уратная нефропатия», стр. 480