Колопроктология - кейс 11 — задача № 11

Колопроктология

Мужчина 33 лет обратился к врачу колопроктологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 33 лет обратился к врачу колопроктологу.

Жалобы

На выделение крови со стулом.

Анамнез заболевания

Настоящие жалобы предъявляет в течение 3 недель.

Анамнез жизни

Пациент не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операций не было.

Аллергоанамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 179 см. Температура тела 36,6°С.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту.

При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин.

Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 60 уд в мин, АД 120/70 мм.рт.ст.

Живот несколько вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты основного метода физикального обследования

Пальцевое ректальное исследование

При пальцевом ректальном исследовании: анальный канал свободно проходим, стенки гладки, симметричные, внутренние геморроидальные узлы без признаков воспаления, не увеличены. На высоте пальца в прямой кишке объемных образований не выявлено.

Результаты обследования

Тотальная колоноскопия с биопсией

Колоноскоп проведен в купол слепой кишки, в верхнеампулярном отделе прямой кишки (на 13 см по отметкам на колоноскопе) определяется крупное экзофитное образование, занимающее 1/3 окружности кишки и протяженностью до 3,5 см. Образование плотное, контактно кровоточивое. Взята биопсия.

Результаты обследования

КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием

В правом легком в S8 определяется очаговоподобное образование до 4 мм (внутригрудной лимфатический узел). Печень не увеличена, патологических образований не выявлено. Другой патологии не выявлено.

По результатам проведенных обследований

По результатам проведенных обследований у пациента выявлена аденокарцинома прямой кишки на 13 см от края ануса с инвазией опухоли на всю толщу подслизистого слоя, без пораженных лимфоузлов в мезоректальной клетчатке, без признаков отдаленного метастазирования.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

СT1sm3N0M0

Выполнена передняя резекция прямой кишки

Учитывая распространенность опухоли, пациенту была выполнена передняя резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза. При гистологическом исследовании удаленного препарата выставлен патоморфологический диагноз – рак прямой кишки, pT1sm3N0(0/31)cM0, R0.