Пульмонология - кейс 7 — задача № 7

Правильные ответы: клинический анализ крови; пульсоксиметрию; рентгенографию органов грудной клетки

• клинический анализ крови

  * Всем пациентам с ВП *рекомендуется* выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

• пульсоксиметрию

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
  
  * Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии [2, 93].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)
  
  Комментарии:
  Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность [2, 79, 93].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  * Всем пациентам с подозрением на ВП *рекомендуется* обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений [1, 59, 263].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая S 10, 9 пневмония

• Внебольничная правосторонняя нижнедолевая S 10, 9 пневмония

  *Критерии установления диагноза/состояния:*
  
  * Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1, 2]:
  
  а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
  
  б) кашель с мокротой;
  
  в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  
  г) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы - известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)
  
  Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную (ВП) и нозокомиальную (НП). Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации [1,2].
  
  (2)

Правильный ответ: амбулаторных условиях

• амбулаторных условиях

  В соответствии со шкалой CURB/CRB-65 пациент относится к группе I (0 баллов) в связи с чем ему показано амбулаторное лечение
  
  I.Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)
  
  II.Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65
  
  (2)

Правильный ответ: ингибиторозащищённых аминопенициллинов

• ингибиторозащищённых аминопенициллинов

  Месяц назад пациент принимал антибиотик ципрофлоксацин в течение 10 дней по поводу обострения хронического риносинусита. При нетяжелой ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 месяца АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска инфицирования редкими и/или пенициллинорезистентными возбудителями препаратом выбора является ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) внутрь. +
  АБП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ являются ИЗП (амоксициллин/клавуланат и др.), альтернативными – РХ и цефдиторен; +
  Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
  
  Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 48-72

• 48-72

  * Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения *рекомендуется* оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации [1, 59].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: УЗИ грудной клетки; исследования С-реактивного белка; биохимического анализа крови

• УЗИ грудной клетки

  * Всем пациентам с ВП и подозрением на наличие парапневмонического экссудативного плеврита *рекомендуется* трансторакальное ультразвуковое исследование грудной клетки для верификации данного осложнения и определения показаний к торакоцентезу [1, 82].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Комментарии:Плевральный выпот (как правило, ограниченного характера) осложняет течение ВП в 10-25% случаев [L22]. УЗИ позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определять наличие плеврального выпота, оценивать его характеристики (вероятный транссудат или экссудат), выявлять пациентов с подозрением на наличие эмпиемы плевры [187].
  В последние годы появились данные о возможности использования УЗИ легких для выявления легочной консолидации (выполняется по специальному протоколу). Неинвазивность, быстрота выполнения, доступность, отсутствие необходимости в транспортировке пациентов позволяют рассматривать УЗИ легких как перспективный “прикроватный” метод диагностики пневмонии, который особенно актуален у пациентов ОРИТ [81, 82].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

• исследования С-реактивного белка

  * Всем госпитализированным пациентам с ВП *рекомендуется* исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [50, 259].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

• биохимического анализа крови

  * Всем госпитализированным пациентам с ВП *рекомендуется* выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: парапневмонического плеврита

• парапневмонического плеврита

  К числу осложнений ВП относятся: парапневмонический плеврит; эмпиема плевры; абсцесс легкого; ОРДС; ОДН; СШ; ПОН; ателектазы; вторичная бактериемия с гематогенными очагами диссеминации - менингит, абсцессы головного мозга и печени, кожи и мягких тканей, эндокардит, перикардит); миокардит; нефрит и др. [1, 2]].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)
  
  Плевральный выпот (как правило, ограниченного характера) осложняет течение ВП в 10-25% случаев [L22]. УЗИ позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определять наличие плеврального выпота, оценивать его характеристики (вероятный транссудат или экссудат), выявлять пациентов с подозрением на наличие эмпиемы плевры [187].
  
  В последние годы появились данные о возможности использования УЗИ легких для выявления легочной консолидации (выполняется по специальному протоколу). Неинвазивность, быстрота выполнения, доступность, отсутствие необходимости в транспортировке пациентов позволяют рассматривать УЗИ легких как перспективный “прикроватный” метод диагностики пневмонии, который особенно актуален у пациентов ОРИТ [81, 82].
  
  (2)

Правильный ответ: левофлоксацин

• левофлоксацин

  * Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора *рекомендуются* амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам, ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролинафосамил и эртапенем [1, 12].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)
  
  Таблица 8. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре
  
  (2)

Правильный ответ: снижение температуры тела <37,2ºС в течение 48 ч и больше

• снижение температуры тела <37,2ºС в течение 48 ч и больше

  * Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП *рекомендуется* руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные) [1, 11, 12, 59, 113]:
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
  
  * отсутствие интоксикационного синдрома;
  
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  
  * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: {nbsp}Streptococcus pneumoniae

• {nbsp}Streptococcus pneumoniae

  _{nbsp}S. pneumoniae_ – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1.
  
  При нетяжелом течении ВП актуальными являются _M. pneumoniae_ и _C. pneumoniae_ - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая _H. influenzae_ чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ);
  
  _K. pneumoniae_ и _E. coli_ (реже других представителей Enterobacterales) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и при ТВП [11, 12]. _S. aureus_ чаще ассоциируется с развитием ВП у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа; _P. aeruginosa_ – с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением кортикостероидов системного действия в фармакодинамических дозах (преднизолон и др.), предшествующей длительной АБТ [11, 12].
  
  Удельный вес _L. pneumophila_, очевидно, является невысоким в общей популяции в РФ, однако значимость данного возбудителя существенно увеличивается при ТВП и наличии определенных факторов риска – таблица 2.
  
  Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, алкоголизме [11, 12].
  
  Частота встречаемости других бактериальных возбудителей – _C. psittaci_ , _S. pyogenes_ , _B. pertussis_ и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами, в России встречаются чрезвычайно редко [7, 13].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: {nbsp}S. viridans

• {nbsp}S. viridans

  Для некоторых микроорганизмов (_S. viridans_ , _S. epidermidis_ и другие коагулаза- негативные стафилококки, _Enterococcus_ spp., _Neisseria_ spp., _Candida_ spp.) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей [19]. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с ВП этиологический диагноз остается неустановленным.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: дыхательной недостаточности

• дыхательной недостаточности

  *Тяжелая ВП (ТВП)* – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)