Нефрология - кейс 104 — задача № 104
Пациент 49 лет обратился в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 49 лет обратился в поликлинику.
Жалобы
На отеки на лице, изменение цвета мочи (вид «мясных помоев») и уменьшение ее количества, головную боль.
Анамнез заболевания
Примерно 6 недель назад после переохлаждения на коже правой голени появилось пятно красного цвета с четкими неровными контурами, болезненное при пальпации, через 2 дня на этом участке образовались пузыри с геморрагическим экссудатом. Обратился к врачу, диагностирована острая буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности, II ст., первичная. Лечение проводилось в инфекционном стационаре, получал антибактериальную и местную терапию с положительным эффектом. После выписки приступил к работе. +
5 дней назад — переохлаждение (попал под дождь). Через 2 дня отметил появление отеков вокруг глаз, накануне моча приобрела вид «мясных помоев» (красного цвета и мутная). В дальнейшем присоединилась головная боль, слабость, за последние сутки выделил менее 1 литра мочи. Обратился к участковому терапевту, который направил пациента к нефрологу.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: с подросткового возраста страдает хроническим тонзиллитом (обострения 1-2 раза в год), тонзилэктомии не проводилось.
* Наследственность: у отца ишемическая болезнь сердца, в 68 лет умер от инфаркта миокарда, у матери сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, варикозное расширение вен.
* Профессиональные вредности: работает электромонтажником, частые переохлаждения.
* Вредные привычки: курит по 20 сигарет в день в течение 30 лет, алкоголь употребляет в среднем 2-3 раз в неделю.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 184 см. Вес 87 кг. Температура тела в норме. Кожные покровы и видимые слизистые несколько бледные. Зев не гиперемирован, миндалины несколько выступают за небные дужки. Параорбитальные отеки. На коже передней поверхности правой голени остаточные явления после перенесенного рожистого воспаления, задней поверхности обеих голеней видны умеренно расширенные подкожные вены. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, единичные сухие хрипы в нижних отделах при форсированном выдохе. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный, пульс 68 в минуту, артериальное давление 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в дыхании, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| Количество | 150 мл |
| Цвет | красноватый |
| Прозрачность | мутная |
| рН | 6,5 |
| Удельный вес | 1023 |
| Белок | 0,7 г/л |
| Уробилин | в норме |
| Глюкоза | отриц. |
| Нитриты | отриц. |
| Лейкоциты | 12-16 в поле зрения |
| Эритроциты | сплошь в поле зрения |
| Цилиндры | эритроцитарные 20-25 в поле зрения; гиалиновые 12-14 в поле зрения |
| Эпителий | плоский 0-1 в поле зрения |
| Слизь | немного |
| Бактерии | нет |
У пациента выявлена выраженная гематурия, умеренная протеинурия, эритроцитарные и гиалиновые цилиндры.
Клинический анализ крови
| Наименование | Результат | Нормы |
| Гемоглобин | 139 | 120,0 - 160,0 г/л |
| Гематокрит | 37,2 | 35,0 - 47,0% |
| Лейкоциты | 8,6 | 4,00 - 9,00 х109/л |
| Эритроциты | 5,2 | 4,00 - 5,70 х1012/л |
| Тромбоциты | 315 | 150,0 - 420,0 х109/л |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 87 | 80,0 - 97,0 фл |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) | 29 | 28,0 - 35,0 пг/кл |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) | 343 | 330 – 360 г/л |
| Лимфоциты абс. | 2,66 | 1,20 - 3,50 х109/л |
| Моноциты абс. | 0,32 | 0,10 - 1,00 х109/л |
| Нейтрофилы абс. | 3,29 | 2,04 - 5,80 х109/л |
| Эозинофилы абс. | 0,22 | 0,02 - 0,30 х109/л |
| Базофилы абс. | 0,02 | 0,00 - 0,07 х109/л |
| Лимфоциты | 32,5 | 17,0 - 48,0% |
| Моноциты | 7,2 | 2,0 - 10,0% |
| Нейтрофилы | 55,0 | 48,00 - 78,00% |
| Эозинофилы | 4,3 | 0,0 - 6,0% |
| Базофилы | 1,0 | 0,0 - 1,0% |
| СОЭ по Панченкову | 26 | 2 – 20 мм/ч |
У пациента выявлено ускорение скорости оседания эритроцитов.
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 76 | 60-80 | г/л |
| Альбумин | 44 | 35-50 | г/л |
| Мочевина | 7,8 | 2,5-6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 158 | 53-115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 4,8 | 1,4-5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,2 | 0,20-1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 14,9 | 3,0-17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,8 | 0,0-3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 27 | 10-49 | ед/л |
| АСТ | 28 | 0-34 | ед/л |
| ГГТ | 36 | 5-36 | ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 99 | 30-100 | ед/л |
| Мочевая кислота | 410 | 145-415 | мкмоль/л |
| Калий | 5,5 | 3,5-5,0 | ммоль/л |
| Натрий | 141 | 135-145 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,3 | 3,89-5,83 | ммоль/л |
| Кальций | 2,3 | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,45 | 0,78-1,65 | ммоль/л |
| С-реактивный белок | 15 | менее 5 | мг/л |
| рСКФ (по CKD-EPI) | 43 | мл/мин/1,73 м2 |
У пациента выявлено повышение концентраций креатинина, мочевины, калия и С-реактивного белка, а также снижение рСКФ.
Анализ на суточную протеинурию
Суточная протеинурия 0,7 г
Анализ мочи по Зимницкому
| Порция мочи (№ банки) | Время (часов) | Количество мочи (мл) | Удельный вес | Диурез |
| 1 | 9.00 | 100 | 1020 | Дневной диурез 690 мл |
| 2 | 12.00 | 150 | 1010 | |
| 3 | 15.00 | 200 | 1005 | |
| 4 | 18.00 | 240 | 1003 | |
| 5 | 21.00 | 100 | 1009 | Ночной диурез 310 |
| 6 | 24.00 | 100 | 1010 | |
| 7 | 3.00 | 50 | 1020 | |
| 8 | 6.00 | 60 | 1025 | |
| Удельный вес 1003-1025 | Суточный диурез 1000 мл |
Определение в моче белка Бенс-Джонса
Белок Бенс-Джонса не обнаружен
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки обычно расположены, контуры ровные, четкие. Правая почка 105х44 мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 18 мм, однородная, чашечно-лоханочная система не расширена. Левая почка 108х45 мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 20 мм, однородная, чашечно-лоханочная система не расширена. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. В положении «стоя» обе почки смещаются на 1 см. В режиме ЦДК кровоток не изменен, прослеживается до периферических отделов. +
*Заключение*: эхографическая картина почек без особенностей
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
Мочевой пузырь: положение типичное, контуры ровные, толщина стенки нормальная. Камней, объёмных образований нет. Остаточной мочи нет. +
*Заключение*: мочевой пузырь без особенностей.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый постстрептококковый гломерулонефрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови; анализ на суточную протеинурию; общий анализ мочи
- клинический анализ крови
Изменения в клиническом анализе крови могут отражать воспалительную активность болезни (СОЭ), а также выраженность осложнений (анемия при кишечном кровотечении).
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные (дислипидемию, гиперурикемию, гипергликемию) и электролитные нарушения, а также нарушение функции почек.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) - анализ на суточную протеинурию
Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем полуколичественное определение белка в разовой порции мочи, оценить потерю белка, выявить наличие нефротической протеинурии (более 0,5 г/кг массы тела в сутки), оценить объём выделяемой мочи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
(2) - общий анализ мочи
Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования. Ориентируясь на изменения мочи, выделяют "большие" нефрологические синдромы (остронефритический, нефротический).
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование мочевого пузыря; ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ мочевого пузыря позволяет исключить/подтвердить наличие воспаления, камней, объемных образований, что важно для уточнения природы эритроцитурии.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остронефритический
- остронефритический
Синдром нефритический (синонимы - остронефритический синдром, мочевой синдром с артериальной гипертонией и отеками, циклическая форма гломерулонефрита) - триада клинических проявлений: отеки, изменения в моче (преобладает гематурия) и артериальная гипертензия, чаще развивающаяся остро.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый постстрептококковый гломерулонефрит
- Острый постстрептококковый гломерулонефрит
Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН) — диффузное иммунокомплексное воспаление почечных клубочков, развивающееся через 2–6 нед. после перенесенной стрептококковой инфекции и клинически проявляющееся остронефритическим синдромом (отеки, гематурия, протеинурия донефротического уровня, артериальная гипертония, нарушение функции почек).
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Диагноз ОПСГН устанавливают при выявлении клинико-лабораторных признаков острого гломерулонефрита, развившихся через 1-6 недель после перенесенной инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: титра антистрептококковых антител
- титра антистрептококковых антител
Результаты стрептозимового теста, позволяющего выявить антитела к внеклеточным продуктам стрептококка (антистрептолизин-О [АСЛ-О], антистрептогиалуронидазу, антистрептокиназу, антиникотинамидадениндинуклеотидазу [анти-НАД] и анти-ДНК-азу В), оказываются положительными более чем в 95% случаев у больных с фарингитом и примерно в 80% случаев у пациентов с кожной инфекцией.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализации в нефрологическое отделение
- госпитализации в нефрологическое отделение
Наличие нарушения функции почек является показанием к госпитализации в стационар.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
• Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи). +
• Сохраняющаяся/нарастающая АГ. +
• Признаки сердечной недостаточности. +
• НС.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: петлевых диуретиков
- петлевых диуретиков
При отеках и АГ патогенетически обосновано назначение мочегонных средств, препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые, увеличивая натрийурез и фильтрацию, уменьшают задержку жидкости и выраженность отеков и АГ.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента
- ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента
Для лечения повышенного АД, наряду с мочегонными, предпочтительны блокаторы медленных кальциевых каналов; ингибиторы АПФ или БРА следует назначать с осторожностью. Применение последних возможно при сохранной функции почек и отсутствии гиперкалиемии.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: его атипичное течение
- его атипичное течение
Биопсию почки, как правило, проводят при нетипичном течении ОПСГН для исключения других возможных заболеваний, а также при позднем начале болезни без четкой связи с недавно перенесенной стрептококковой инфекцией.
Показаниями к биопсии почек служат:
* мочевой синдром при персистирующем более 3-х месяцев низком уровне С3;
* нефротический синдром;
* прогрессирующее ухудшение функции почек (повышение уровня креатинина и/или снижение СКФ).
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
(2)
(3)
(4)
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синфарингитная гематурия
- синфарингитная гематурия
При IgA-нефропатии клинические проявления часто возникают после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей, как и при ОПСГН. В отличие от ОПСГН, для IgA-нефропатии, в характерны короткий интервал между ОРЗ и появлением гематурии (менее 5 дней), наличие эпизодов макрогематурии в анамнезе, а также повышение уровня IgA сыворотки крови
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительно сохраняющаяся высокая протеинурия, большое количество полулуний в биоптате
- длительно сохраняющаяся высокая протеинурия, большое количество полулуний в биоптате
Факторами неблагоприятного прогноза при ОПСГН являются:
* быстропрогрессирующая почечная недостаточность.
* неконтролируемая АГ.
* длительно (более 3-6 месяцев) персистирующая протеинурия, превышающая 3 г/сут.
* большое количество полулуний в биоптате.
* пожилой возраст.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероидами
- глюкокортикостероидами
При высокоактивном течении ОПСГН (нефротический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, наличие более 30% полулуний в биоптате) предлагается терапия глюкокортикостероидами
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
При сохраняющемся более 2 недель нефротическом синдроме, стабильно повышенном уровне креатинина (без тенденции к дальнейшему нарастанию и нормализации) и при невозможности проведения биопсии почки рекомендуется терапия преднизолоном внутрь в дозе 1 мг/кг/сут (2/3 дозы в утренний прием после еды, 1/3 дозы в дневной прием после еды) в течение 1-2 месяцев.
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)