Нефрология - кейс 105 — задача № 105

Пациентка 72 лет, самостоятельно обратилась в стационар в связи с ухудшением самочувствия.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 72 лет, самостоятельно обратилась в стационар в связи с ухудшением самочувствия.

Жалобы

На общую слабость, головную боль, жажду, тянущие боли в поясничной области справа с иррадиацией в паховую область, которые возникли после физической нагрузки (накануне работала в саду), учащенное мочеиспускание, особенно в ночные часы, потемнение мочи, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Анамнез заболевания

Похожее ухудшение состояния отмечала около 10 дней назад, когда самостоятельно пропила флемоксин 5 дней, после улучшения состояния прием препарата прекратила. Ухудшение в течение 2-х дней, по поводу интенсивных болей в поясничной области, больше справа, вызывала бригаду скорой медицинской помощи. Проблема врачами расценивалась, как дорсопатия. После оказанной помощи интенсивность болевого синдрома уменьшилась, рекомендовано обратиться в поликлинику в плановом порядке, госпитализация не предлагалась. Однако через несколько часов болевой синдром возобновился с большей интенсивностью, и пациентка самостоятельно обратилась за помощью в стационар. Подобного рода боли в поясничной области неоднократно рецидивировали и ранее, часто сопровождались повышением температуры до 37,5 ℃, познабливанием, но были менее интенсивными, по поводу чего лечилась самостоятельно.

Анамнез жизни

* Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия. Более 15 лет постоянно принимает эналаприл в дозе 20 мг в сутки и гипотиазид 12,5 мг утром. Сахарный диабет 2 типа в течение 10 лет, постоянно принимает метформин, уровень глюкозы не контролирует. Хронический гастродуоденит, ремиссия. Туберкулез, язвенную болезнь желудка и 12-п. кишки, ЖКБ - отрицает.

* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

* В анамнезе 6 беременностей, 6 родов.

* Аллергических реакций не было.

* Проживает в сельской местности.

Объективный статус

Объективно: общее состояние средней тяжести, Рост 155 см вес 50 кг (ИМТ 20,8 кг/м2) температура тела - 37,4°С, кожные покровы влажные, обычного цвета. Грудная клетка нормостенической формы. ЧД - 20 в минуту. Перкуторный тон лёгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях симметричный, удовлетворительных свойств, 84 удара в минуту. АД – 170/100 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены акцент II тона на аорте. Ритм правильный, ЧСС – 84 в минуту. Язык сухой, у корня обложен светло- серым налётом. Живот мягкий, отмечается болезненность в правом фланке живота, в месте проекции правой почки. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания поясничной области положительный справа. Отёков нет. Мочеиспускание учащено, болезненное.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

RBC - 3,2х1012 ст./л; HGB - 99,40 г/л; НСТ - 30%; MCV – 92,1 куб.мкм; MCH - 29,9 пг; MCHС - 336,9 г/л; RDW - 14,950%; PLT - 198,9х109; MPV - 9,4 куб.мкм ; PCT - 0,2%; PDW - 17,4%; Лейкоциты - 13,4х109; Нейтрофилы п/я, % - 8,0%; Нейтрофилы с/я, % - 60,0%; Лимфоциты, % - 22,0%; Моноциты, % - 8,0%; Эозинофилы, % - 3,0%; Базофилы, % - 1,0%; СОЭ по Вестергрену – 43 мм/ч;

Клинический анализ мочи

Удельный вес - 1015; сахар – {plus}, белок – 0,033 г/л, эритроциты – 100 в поле зрения; лейкоциты – 150 в поле зрения; соли мочевой кислоты.

Биохимический анализ крови: СРБ, мочевина, креатинин, мочевая кислота, глюкоза, калий, натрий, хлор, холестерин общий белок

Мочевина – 8,5 ммоль/л, креатинин – 120 мкмоль/л, мочевая кислота - 524 ммоль/л, холестерин – 5,6 ммоль/л, общий белок – 72 г/л. Глюкоза - 18 ммоль/л. СРБ - 88 ммоль/л. Калий - 4,2 ммоль/л. Натрий - 140,0 ммоль/л. Хлор - 110,0 ммоль/л

Обзорная рентгенография брюшной полости

Коагулограмма: МНО, протромбин

МНО - 1,1; Протромбин по Квику – 90%

Результаты обследования

Анализ мочи по Ничипоренко

Бактериологическое исследование мочи с чувствительностью к антибиотикам

Ультразвуковое исследование почек

* ассиметрия размеров почек, уменьшение в размерах правой поражённой почки;

* изменение эхо-плотности: истончение паренхимы и её уплотнение;

* расширение и деформация чашечно-лоханочной системы;

Консультация гинеколога

*Заключение:* постменопауза, пролапс органов малого таза I ст.

Заключение из исходной задачи