Радиология - кейс 82 — задача № 82
Мужчина 67 лет, самостоятельно обратился к врачу-радиологу отделения радионуклидной терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 67 лет, самостоятельно обратился к врачу-радиологу отделения радионуклидной терапии.
Жалобы
на выраженный болевой синдром в области ребер справа и слева, поясницы, левого тазобедренного сустава.
Анамнез заболевания
4 года назад экстренно обратился к врачу-урологу в связи с острой задержкой мочи. По медицинским показаниям проведена эпицистостомия. При дообследовании выявлено повышение уровня ПСА крови – 889 нг/мл. Проведена биопсия простаты, при гистологическом исследовании верифицирована аденокарцинома предстательной железы, сумма баллов по Глиссон – 9. При сцинтиграфии костей скелета выявлены множественные метастазы в области правых и левых отрезков ребер, грудном и поясничном отделах позвоночника, костях таза. По назначению онколога проведено 3 курса химиотерапии доцетакселом (отмена в связи с кардиотоксичностью), после чего в течение 18 месяцев получал гормонотерапию по схеме максимальной андрогенной блокады. Лечение дало положительный эффект, в виде снижения уровня ПСА до 0,9 нг/мл (в надире), эпицистостома удалена, мочеиспускание самостоятельное. В течение последних двух месяцев наблюдается болевой синдром, усиливающиеся с течением времени боли в костях.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Перенесенные заболевания и операции: эпицистостомия, удаление эпицистостомы
* Наследственность: не отягощена
* Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,8℃. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс регулярный, хорошего наполнения. ЧСС 74 в мин. АД 127/81 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненности нет. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, ежедневный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты обследования
Сцинтиграфия костей скелета
На сцинтиграммах всего тела в передней и задней проекциях определяются многочисленные очаги патологической гиперфиксации в проекции костных образований:
* в теменно-затылочной области,
* в позвоночнике в грудном и пояснично-крестцовом отделе множественные,
* в рёбрах грудной клетки множественные,
* в костях таза тотально,
* в грудине, лопатках,
* в головке, малом вертеле и диафиза правой бедренной кости, в малом вертеле и диафизе левой бедренной кости,
* в диафизе правой большеберцовой кости.
По сравнению с предыдущим исследованием отмечается появление новых множественных очагов гиперфиксации изотопа в позвоночнике, рёбрах, черепе, диафизах бедренных костей, правой большеберцовой кости. Усиление активности патологического остеобластического процесса в костях скелета.
Позитронно-эмиссионная томография – компьютерная томография с 68 Ga-ПСМА
*Заключение*: на серии томограмм определяются множественные очаговые склеротические изменения скелета, большинство из которых с гиперфиксацией РФП, наибольший уровень накопления в теле L5 SUVmax 97,1. Также определяется неоднородная очаговая гиперфиксация РФП предстательной железе с наибольшим уровнем SUV 7,4.
Результаты обследования
Уровень простатспецифического антигена общего (ПСА) в динамике
Динамика ПСА: 0,9 нг/мл – 7 нг/мл – 19 нг/мл
Уровень тестостерона в крови
0,087 нмоль/л (референсные значения 5,41 – 19,54 нмоль/л)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Кастрационно-резистентный рак предстательной железы с метастазами в кости, прогрессирование. Хронический болевой синдром
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сцинтиграфия костей скелета
- сцинтиграфия костей скелета
Для диагностики отдаленных метастазов используются следующие методы: сцинтиграфия скелета, УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости, рентгенография, КТ органов грудной клетки.
В случае выявления неблагоприятных факторов, таких как ПСА более 20 нг/мл, наличие в биопсийном материале опухоли с дифференцировкой 4 или 5 по Глисону (ISUP 2–5), а также пациентам с клиническими признаками костного метастазирования заболевания для выявления метастазов в костях (стадия М) рекомендуется проведение сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии).
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: простатспецифического антигена общего (ПСА) в динамике; тестостерона
- простатспецифического антигена общего (ПСА) в динамике
Критерии кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы: Уровень тестостерона в сыворотке крови <50 нг/дл или 1,7 нмоль/л в сочетании с:
* биохимическим прогрессированием: 3 последовательных повышения уровня ПСА с разницей в 1 неделю, с увеличением на 50% в двух измерениях от надира, при уровне ПСА >2,0 нг/мл или
* рентгенологическим прогрессированием: появление новых очагов: два и более новых очагов в костной ткани или очаг в мягких тканях согласно критериям RECIST (Критерии оценки ответа при солидных опухолях). Только симптоматическое прогрессирование должно быть поставлено под сомнение и подвергнуто дальнейшему исследованию. Этого недостаточно для диагностики КРРПЖ.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
(2) - тестостерона
Критерии кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы: Уровень тестостерона в сыворотке крови <50 нг/дл или 1,7 нмоль/л в сочетании с:
* биохимическим прогрессированием: 3 последовательных повышения уровня ПСА с разницей в 1 неделю, с увеличением на 50 % в двух измерениях от надира, при уровне ПСА >2,0 нг/мл или
* рентгенологическим прогрессированием: появление новых очагов: два и более новых очагов в костной ткани или очаг в мягких тканях согласно критериям RECIST (Критерии оценки ответа при солидных опухолях). Только симптоматическое прогрессирование должно быть поставлено под сомнение и подвергнуто дальнейшему исследованию. Этого недостаточно для диагностики КРРПЖ.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Кастрационно-резистентный рак предстательной железы с метастазами в кости, прогрессирование. Хронический болевой синдром
- Кастрационно-резистентный рак предстательной железы с метастазами в кости, прогрессирование. Хронический болевой синдром
Критерии кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы: Уровень тестостерона в сыворотке крови <50 нг/дл или 1,7 нмоль/л в сочетании с:
* биохимическим прогрессированием: 3 последовательных повышения уровня ПСА с разницей в 1 неделю, с увеличением на 50 % в двух измерениях от надира, при уровне ПСА >2,0 нг/мл или
* рентгенологическим прогрессированием: появление новых очагов: два и более новых очагов в костной ткани или очаг в мягких тканях согласно критериям RECIST (Критерии оценки ответа при солидных опухолях). Только симптоматическое прогрессирование должно быть поставлено под сомнение и подвергнуто дальнейшему исследованию. Этого недостаточно для диагностики КРРПЖ.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжать до конца жизни, так как необходимо поддерживать кастрационный уровень тестостерона
- продолжать до конца жизни, так как необходимо поддерживать кастрационный уровень тестостерона
В итоге, несмотря на кастрацию, у пациентов с РПЖ будут определяться признаки прогрессирования заболевания. В двух исследованиях показано только минимальное преимущество выживаемости у пациентов, продолжавших применение аналогов ЛГРГ во время терапии второй и третьей линии. Однако, в отсутствие проспективных данных, незначительное потенциальное преимущество продолжения АДТ превосходит минимальный риск лечения. Кроме того, во всех рандомизированных исследованиях продолжалось применение андрогенной супрессии во всех последующих курсах лечения, по этой причине кастрационную терапию, направленную на снижение уровня эндогенного тестостерона, следует продолжить у всех пациентов с КРРПЖ.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радия хлорид [223Ra]
- радия хлорид [223Ra]
Выбор дальнейшего лечения после применения доцетаксела и первой линии гормональной терапии (абиратероном или энзалутамидом) при мКРРПЖ остается открытым. Приемлемыми вариантами являются применение радия хлорида [223 Ra] либо второй линии химиотерапии (кабазитаксел).
Предшествующая терапия Доцетакселом осложнилась развитием кардиотоксичности, что является ограничивающим фактором у данного пациента.
Применение Кабазитаксела противопоказано ввиду тяжелой реакции на другие препараты группы таксанов (Доцетаксел).
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличения продолжительности жизни пациента
- увеличения продолжительности жизни пациента
Радия хлорид [223 Ra] является одним из препаратов, рекомендованных для терапии пациентов с метастатическим КРРПЖ во второй линии при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, включая подгруппу пациентов с наличием или отсутствием болевого синдрома (вне зависимости от выраженности болевого синдрома), костными поражениями и без висцеральных метастазов.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов
- общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов
Следует проводить общий анализ крови у пациентов перед каждым применением радия хлорида.
Перед первым введением радия хлорида абсолютное число нейтрофилов (АЧН) должно быть >1,5×109/л, количество тромбоцитов — >100×109/л и Hb — >100 г/л. Перед последующими введениями АЧН должно быть >1,0×109/л, количество тромбоцитов — >50×109/л. Если, несмотря на проведение поддерживающей терапии, данные показатели не нормализуются в течение 6 недель после последнего введения радия хлорида, дальнейшую терапию следует продолжать только после тщательной оценки соотношения пользы и риска.
Источник: Инструкция к препарату Радия хлорид [223 Ra] (Radii chloridum [223 Ra]), Раздел «Меры предосторожности».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 55
- 55
Больным кастрационно-резистентным РПЖ с изолированными метастазами в костях (без висцеральных метастазов) возможно проведение терапии радиомодифицирующим препаратом 223Ra (6 инъекций по 55 кБк / кг каждые 4 нед.)
Ссылка на источник:
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: деносумабом 120 мг/м2
- деносумабом 120 мг/м2
Для предотвращения осложнений со стороны костной системы пациентам с мКРРПЖ с костными метастазами рекомендуется применение остео-модифицирующих агентов (золедроновая кислота или деносумаб).
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжение терапии радия хлоридом [223Ra] в соответствии с планом
- продолжение терапии радия хлоридом [223Ra] в соответствии с планом
Следует проводить общий анализ крови у пациентов перед каждым применением радия хлорида.
Перед первым введением радия хлорида абсолютное число нейтрофилов (АЧН) должно быть >1,5×109/л, количество тромбоцитов — >100×109/л и Hb — >100 г/л. Перед последующими введениями АЧН должно быть >1,0×109/л, количество тромбоцитов — >50×109/л. Если, несмотря на проведение поддерживающей терапии, данные показатели не нормализуются в течение 6 недель после последнего введения радия хлорида, дальнейшую терапию следует продолжать только после тщательной оценки соотношения пользы и риска.
Источник: Инструкция к препарату Радия хлорид [223 Ra] (Radii chloridum [223 Ra]), Раздел «Меры предосторожности».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альфа-частиц
- альфа-частиц
Радия хлорид [223Ra] испускает альфа-частицы и имеет период полураспада 11,4 дня.
Источник: Инструкция к препарату Радия хлорид [223 Ra] (Radii chloridum [223 Ra]), Раздел «Характеристика».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 11,4
- 11,4
Радия хлорид [223Ra] испускает альфа-частицы и имеет период полураспада 11,4 дня.
Источник: Инструкция к препарату Радия хлорид [223 Ra] (Radii chloridum [223 Ra]), Раздел «Характеристика».
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)