Педиатрия (специалитет)

На амбулаторном приеме у участкового педиатра мальчик 8 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На амбулаторном приеме у участкового педиатра мальчик 8 лет

Жалобы

Беспокоит сухой, навязчивый кашель как днем, так и в ночное время, свистящее дыхание и одышка при физической нагрузке и смехе, заложенность носа.

Анамнез заболевания

С 5 лет обструктивные бронхиты на фоне ОРВИ в осеннее-зимний период, при назначении беродуала через небулайзер положительная динамика: урежение кашля. С 7 лет после бега – одышка, навязчивый кашель. +
Заболел 7 дней назад, когда, появилась заложенность носа, боль в горле и температура 37,2-37,5ºC, кашель со вторых суток, в основном в ночное время, сухой, навязчивый. Мать самостоятельно начала применять беродуал, без стойкого эффекта. В связи с сохранением кашля и присоединением одышки вызвала участкового педиатра.

Анамнез жизни

Аллергоанамнез- атопический дерматит с 2-х месяцев, с 4-х лет наблюдается ЛОР врачом с диагнозом: аллергический ринит, крапивница на антибиотики пенициллинового ряда +
Вакцинирован по возрасту +
Наследственность: мать – бронхиальная астма, отец – аллергический ринит,
старший брат – атопический дерматит, поллиноз +
В квартире проживает две кошки, собака

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. +
Температура 36,8ºC +
Кашель – частый, непродуктивный +
Кожные покровы чистые, теплые. +
Зев – краевая гиперемия по небным дужкам. Лимфоузлы не пальпируются. +
Носовое дыхание затруднено, отделяемого нет. Дыхание – жесткое, проводится во все отделы, в нижних отделах - сухие свистящие хрипы. ЧД – 30/мин. +
Тоны сердца – ясные, ритмичные ЧСС – 90/мин. +
Живот – мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. +
Стул – оформленный, 1 раз в день. +
Мочеиспускание свободное. +
SaO2 более 95%

Результаты лабораторных методов обследования

Определение титра специфических IgE

===	Антиген\| Концентрация (kU/l)	Класс
Клещи домашней		6 (высокая сенсибилизация)
Шерсть кошки	>100\| 6 (очень высокая сенсибилизация)	===

Посев отделяемого из зева на микрофлору

===	Выделенная флора	Результат
Норма	Candida albicans	менее 1х10*4
менее 1х10*4	Streptococcus pneumoniae	менее 1х10*4
менее 1х10*4	Pseudomonas aeruginosa	менее 1х10*4
менее 1х10*4	Staphylococcus aureus	менее 1х10*4
менее 1х10*4	===

Результаты инструментальных методов обследования

Спирометрия

Снижение ОФВ1 на 15%
Проба с сальбутамолом заключение: нарушение вентиляционной функции легких по обструктивному типу, 15% прирост после ингаляции сальбутамола.

Пикфлуометрия

Пиковая скорость выдоха 240 л/мин (норма – 280-350 л/мин)

КТ органов грудной клетки

Грудная клетка не деформирована. Мягкие ткани грудной стенки не изменены. Органы средостения не смещены, все элементы средостения дифференцируются. Тимус визуализируется, не увеличен, однородный. Трахея и бронхи сформированы правильно, просвет их воздушный. Свежих очаговых или инфильтративных изменений в лёгких не выявлено. Лёгочный рисунок без особенностей. Корни не расширены, структурны. +
Главные, долевые, сегментарные бронхи прослеживаются на всём протяжении, диаметр их не изменён, стенки не утолщены. +
Лимфатические узлы в корнях лёгких и средостении не увеличены, без признаков обызвествления. Плевра не утолщена. Жидкости в плевральных полостях и полости перикарда нет.

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* КТ данных за патологические изменения в лёгких не получено.

Заключение из исходной задачи