Педиатрия (специалитет) - кейс 158 — задача № 158

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мама с девочкой 8 лет в приемном отделении стационара.

Жалобы

На боль в левой половине живота, тенезмы, диарею с примесью крови, общую слабость, утомляемость.

Анамнез заболевания

* 3 месяца назад ребенок отдыхал на море, где впервые был эпизод диареи, продолжавшейся несколько дней (стул был до 3 раз в сутки, жидкий или кашицеобразный). Диарее сопутствовало однократное повышение температуры до 38°С. Состояние ребенка было расценено как акклиматизация, после консультации врача ребенок в течение 5 дней получал кишечный антисептик (эрсефурил) и ферменты. На фоне терапии у ребенка отмечалось нормализация стула и состояния.

* Через месяц девочка пожаловалась на боль в левой половине живота перед дефекацией, вновь появился неоформленный, разжиженный стул до 3 раз в сутки, несколько раз поверх стула был мазок крови. Мама повторно провела медикаментозную терапию кишечным антисептиком и ферментами в течение недели. После лечения боли стали менее выражены, однако, стул оставался кашицеобразный, дефекации периодически сопровождались тенезмами, патологических примесей в кале не отмечалось.

* В течение последнего месяца ребенок жалуется на слабость, быстро устает, стал хуже учиться, снизился аппетит. Вновь стали беспокоить боли с локализацией по всему животу, которые периодически возникают перед дефекацией, стул неустойчивый, чаще неоформленный или разжиженный.

* В течение последней недели частота разжиженного стула увеличилась до 10-12 раз, появились тенезмы и ночные позывы на дефекацию.

Анамнез жизни

* Ребенок от I физиологически протекавшей беременности, I срочных самостоятельных родов. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

* К груди была приложена в родильном зале, антенатальный скрининг проведен: патологии не выявлено. Выписана из роддома на 7 сутки, неонатальный период без особенностей. Росла и развивалась соответственно возрасту.

* Вскармливание: до 2 месяцев грудное, затем искусственное смесью NAN, прикорм с 6 месяцев.

* Вакцинирована в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

* Аллергологический анамнез не отягощен.

* На диспансерном учете у врачей-специалистов не состоит.

* Ребенок посещает общеобразовательную школу, 1 раз в неделю – детскую секцию по плаванию

* Семейный анамнез отягощен патологией ЖКТ по линии матери (у дедушки рак толстого кишечника).

Объективный статус

* Состояние ребенка средней тяжести, положение активное, температура 36,8°С.

* Телосложение астеническое, кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые от патологической сыпи. Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно, отеков нет.

* Слизистые оболочки физиологичной окраски, чистые, влажные, небные дужки и задняя стенка глотки не гиперемированы. Язык обложен серо-белым налетом по всей поверхности.

* Пальпируются паховые лимфатические узлы, единичные, мелкие, размером до 0,3 мм, подвижные, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.

* В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД 22 в мин.

* Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 90 в мин.

* Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, отмечается незначительная болезненность при пальпации в левой половине живота. Печень и селезенка не увеличены.

* Со слов родителей сегодня стул был 2 раза (первый раз оформленным, второй раз разжиженный), без патологических примесей. Вчера был однократно жидкий стул с примесью крови. Мочеиспускание не нарушено, моча светлая.

Результаты обследования

Илеоколоноскопия

При осмотре подвздошной и поперечно-ободочной кишки: слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, с четким ворсинчатым слоем, сосудистыйрисунок прослеживается отчетливо.

При осмотре нисходящей, сигмовидной и прямой кишки: слизистая оболочка отечная, неравномерно гиперемирована, шероховатая, с мелкими эрозиями, микроабсцессами и множественными точечными внутрислизистыми кровоизлияниями; отмечается повышенная контактная ранимость слизистой оболочки.

При проведении обследования была взята лестничная биопсия (из всех отделов толстого кишечника). Биоптат № 1 и №2 – подвздошная кишка, Биоптат №3 и 4 – поперечно-ободочная кишка, биоптат №5 и №6 – нисходящая кишка, биоптат №7 и №8 – сигмовидная кишка, биоптат №9 и №10 – прямая кишка.

При гистологическом исследовании биоптатов в образцах с № 5 по №10 выявлена деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой оболочки. Число бокаловидных клеток уменьшено, выявлен базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений.

*Заключение*: Левосторонний эрозивно-геморрагический колит с микроабсцедированием. Умеренная контактная ранимость слизистой оболочки. Гистологически подтвержден левосторонний язвенный колит.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень: контуры ровные, размеры не увеличены, передне-задний размер правой доли 114 мм, левой доли 52 мм, 1 сегмента 19 мм. Паренхима средней эхогенности, структура однородная. Сосудистый рисунок не усилен. Воротная вена не расширена (ствол 10 мм), прослеживается на всем протяжении.

Желчный пузырь: форма овальная, в области тела лабильный перегиб, стенки толщиной до 1,0 мм, просвет анэхогенный.

Поджелудочная железа: контуры ровные, четкие, размерами 20х8х21 мм - не увеличены, структура средней эхогенности, однородная. Вирсунгов проток не расширен, визуализируется в виде тонкой линии повышенной эхогенности.

Селезенка: контуры ровные, четкие, размерами 108х43 мм, размеры не увеличены, структура средней эхогенности, однородная.

Свободная жидкость и патологические объемные образования в доступных визуализации отделах брюшной полости достоверно не выявлены. Стенки визуализируемых петель кишечника не утолщены. Перистальтика сохранена.

*Заключение*: Патологии не выявлено.

Результаты обследования

Бактериологическое исследование кала

Исследование кала на определение токсинов А и В C.difficile

Язвенный колит левосторонний, острое течение (первичная атака), умеренной степени активности