Анестезиология-реаниматология - кейс 32 — задача № 32

Правильный ответ: ультразвуковое ангиосканирование

• ультразвуковое ангиосканирование

  Ультразвуковое ангиосканирование - основной диагностический метод при хроническом заболевании вен. Сканирование подразумевает использование одного либо одновременно двух или трех режимов исследования. Основным является В-режим, дополнительно используют цветовое кодирование потока крови или импульсно-волновой допплер либо их сочетание. Метод позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд, определять направление кровотока и его параметры. Сканирование должно в обязательном порядке включать исследование поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей.
  
  Ю.М. Cтойко, А.И. Кириенко, И.И. Затевахин и соавт. /Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен.//Флебология. - 2018г. - №3. с. 148-240
  
  Ю.М. Cтойко, А.И. Кириенко, И.И. Затевахин и соавт. /Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен.//Флебология. - 2018г. - №3.-с.148-240

Правильный ответ: ТЭЛА

• ТЭЛА

  Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах. Тромботическое поражение правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА. Эмболизация легочного артериального русла возникает при наличии флотирующего тромба, свободно расположенного в просвете вены и прикрепленного к венозной стенке лишь в зоне его основания. Изменения венозного кровотока (при ходьбе, повышении внутрибрюшного давления во время кашля, дефекации и т.д.) способствуют отрыву и миграции тромба в легочную артерию.
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2 с.2-52
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2. - с.2-52

Правильные ответы: вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия; КТ с контрастированием легочных артерий

• вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

  Высокая вероятность ТЭЛА по результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких позволяет подтвердить диагноз, отсутствие нарушений легочной перфузии — исключить ТЭЛА. У больных с низкой и, возможно, средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным отвергнуть диагноз можно при отсутствии явных признаков ТЭЛА по результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких в сочетании с отсутствием проксимального ТГВ по данным компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей.
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2 с.2-52
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2. - с.2-52

• КТ с контрастированием легочных артерий

  Компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА. Обладает широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления инфарктов легкого, а при одновременном выполнении нативного исследования легких — проведения дифференциального диагноза. Наличие ТЭЛА является несомненным при выявлении тромбов в сегментарных и более проксимальных ветвях легочных артерий.
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2 с.2-52
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2. - с.2-52

Правильный ответ: Д-димер

• Д-димер

  Биохимические маркеры. У больных с низкой или средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным нормальный уровень D-димера позволяет с большой надежностью исключить ТЭЛА. При этом следует использовать высокочувствительные количественные методы его определения в крови (см. раздел 1.3). Менее чувствительные тесты могут применяться для исключения ТЭЛА только у больных с низкой вероятностью заболевания по клиническим данным. У больных с симптомами, крайне подозрительными в отношении ТЭЛА, определение D-димера нецелесообразно, поскольку достаточно часто встречаются ложноотрицательные результаты.
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2 с.2-52
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2. - с.2-52

Правильный ответ: нефракционированный гепарин

• нефракционированный гепарин

  Лечение с использованием терапевтических доз НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия, АВК, НОАК (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан) является базовым и показано всем больным с любым вариантом ТЭЛА.
  
  Антикоагулянты предотвращают прогрессирование венозного тромбоза и тем самым снижают риск рецидива ТЭЛА. Лечение антикоагулянтом должно быть начато сразу при обоснованном подозрении на ТЭЛА, не дожидаясь верификации диагноза.
  
  Внутривенную инфузию НФГ необходимо применять, когда предполагается проведение тромболитической терапии или хирургического лечения, при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин) и других свидетельствах высокого риска серьезных кровотечений, а также у больных с выраженным ожирением.
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2 с.2-52
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2. - с.2-52

Правильный ответ: эмболэктомию из легочных артерий

• эмболэктомию из легочных артерий

  Абсолютным противопоказанием к тромболитиической терапии является ишемический инсульт, перенесенный в предшествующие 6 месяцев.
  
  Хирургическое лечение (эмболэктомия из легочных артерий) показано при критических расстройствах гемодинамики, тяжелой острой сердечно-легочной недостаточности и массивном поражении легочных артерий, когда системная тромболитическая терапия невозможна (в частности, сопряжена с неприемлемо высоким риском кровотечений), оказалась неэффективной или не остается времени для проявления ее эффекта.
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2 с.2-52
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2. - с.2-52

Правильный ответ: АЧТВ

• АЧТВ

  При использовании лечебных доз НФГ предпочтительно осуществлять внутривенную инфузию под контролем АЧТВ.
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2 с.2-52
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2. - с.2-52

Правильный ответ: в 1,5-2 раза

• в 1,5-2 раза

  Необходимо добиваться удлинения АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше верхней границы нормы для данной лаборатории.
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2 с.2-52
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2. - с.2-52

Правильный ответ: прекратить использование компрессионных чулок

• прекратить использование компрессионных чулок

  Эластичная компрессия противопоказана при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, когда систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт.ст., дерматите и экземе различного происхождения.
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2 с.2-52
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2. - с.2-52

Правильный ответ: 5 суток

• 5 суток

  Чтобы поддерживать терапевтический уровень гипокоагуляции во время перехода с парентеральных антикоагулянтов на варфарин, необходимо строго соблюдать условие: длительность одновременного парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов (НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия) и приема варфарина должна составлять не менее 5 суток.
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2 с.2-52
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2. - с.2-52

Правильный ответ: 2,2

• 2,2

  Парентеральное введение антикоагулянтов можно прекратить не ранее чем в двух последовательных анализах, взятых с интервалом примерно в сутки (два последовательных дня), если значения МНО будут превышать нижнюю границу терапевтического диапазона (2,0 и выше).
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2 с.2-52
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2. - с.2-52

Правильный ответ: 3

• 3

  Длительность лечения антикоагулянтами после впервые возникшего неспровоцированного эпизода ТЭЛА должны быть не менее 3 месяцев.
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2 с.2-52
  
  Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко/Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)/ /Флебология. - 2015г. - №2. - с.2-52