Акушерство и гинекология - кейс 184 — задача № 184
В приемное отделение родильного дома (стационар II уровня) по месту жительства самотеком обратилась повторнородящая 32 лет со сроком беременности 35 недель 3 дня
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В приемное отделение родильного дома (стационар II уровня) по месту жительства самотеком обратилась повторнородящая 32 лет со сроком беременности 35 недель 3 дня
Жалобы
На ограниченное покраснение кожи, уплотнение и боли на внутренней поверхности верхней трети правой голени, так же отмечает, что в течение последней недели беспокоят отеки голеней и стоп обеих нижних конечностей
Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы появились внезапно, без видимого провоцирующего фактора, в течение последних 8-ми часов, с постепенным нарастанием выраженности вышеуказанных симптомов. Дома самостоятельно однократно сделала подкожную инъекцию Эноксапарина натрия 0,4 мл подкожно в живот (прочитала на форуме «Молодая мама» в интернете), местно прикладывала лед на пораженную область. Пациентка состоит на учете в женской консультации, последний прием акушера-гинеколога 1,5 недели назад – плановый осмотр, по результатам физикального обследования и оценки клинико-лабораторных параметров без особенностей.
Анамнез жизни
*Акушерский анамнез:* не отягощен. 1-я беременность – 4 года назад, протекала без осложнений, самопроизвольные роды в 40 недель 1 день, без осложнений, родился мальчик 3400 грамм 49 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, здоров, послеродовый период протекал без осложнений, лактация 1,5 года.
*Гинекологический анамнез:* не отягощен.
*Течение беременности:* Данная беременность 2-я, наступила спонтанно, срок беременности определен по mensis и КТР плода на I скрининге (совпадает). Беременность до настоящего времени протекала без осложнений, скрининг 1-го триместра – низкий риск, ультразвуковой скрининг 2 триместра – без признаков патологии на момент исследования. Прием препаратов: фолиевая кислота 400 мкг/сут (до 14 недель), йодомарин 250 мкг/сут (по настоящее время), Гексикон (суппозитории вагинально, № 10 в 21 неделю – признаки аэробного вагинита по данным микроскопии отделяемого из влагалища). Общая прибавка массы тела за беременность + 8 кг.
*Соматический анамнез:* Детские инфекции: краснуха, ветряная оспа, ОРВИ - редко. Хронические заболевания: хронический тонзиллит, ремиссия, последнее обострение в 2014г. Варикозное расширение вен нижних конечностей, последняя контрольная ультразвуковая допплерография (УЗДГ) вен нижних конечностей 2 года назад, заключение: варикозная болезнь обеих нижних конечностей, рекомендована компрессия – класс II (носила не регулярно). Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатиты – отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное.
Рост 168 см, масса тела 78 кг. АД 115/70 мм.рт.ст., PS 84 уд/мин, тоны сердца ритмичные, t тела 36,9°С. Живот в доступных пальпации отделах – безболезненный, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Матка при пальпации слабо возбудима. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу малого таза. Шевеления плода ощущает хорошо, активные.
ЧСС плода выслушано доптоном – ясное, ритмичное 130-146 уд/мин.
Пельвиометрия: D. spinarum 26 см, D. сristarum 28 см, D. trochanterica 31 см, С. еxterna 19 см.
Результаты обследования
Пальпация вен пораженной области
*Status localis*: на медиальной поверхности верхней трети правой голени определяется локально гиперемированное уплотнение, умеренно болезненное при пальпации.
УЗДГ вен нижних конечностей
*Глубокие вены обеих нижних конечностей* (ЗББВ, ПББВ, МБВ, суральные, подколенные) проходимы на всем протяжении, полностью сжимаемы, кровоток в них фазный, клапаны достаточны. Поверхностная бедренная вена, глубокая и общая бедренные вены проходимы на всем протяжении, полностью сжимаемы, кровоток в них фазный.
*Справа:* клапанная недостаточность большой подкожной вены - есть. Большая подкожная вена расширена на участке в/3 голени. Варикозно - расширенные притоки большой подкожной вены на бедре - есть, на голени - есть_._ В области нижней трети бедра на внутренней поверхности визуализируется варикозно расширенный приток БПВ, в просвете сосуда визуализируюся тромботические массы, просвет сосуда в режиме ЦДК окрашивается, кровоток определяется._ _Клапанная недостаточность малой подкожной вены нет. Малая подкожная вена не расширена. Варикозные притоки малой подкожной вены нет. Малая подкожная вена впадает в подколенную вену в подколенной ямке. Вена Джиакомини есть.
*Недостаточность перфорантных вен* Коккета, Шермана, Бойда, Гюнтера, Додда - нет. Варикозные вены, образовавшиеся вследствие недостаточных перфорантов Коккета, Шермана, Бойда, Гюнтера, Додда - нет.
*Слева:* клапанная недостаточность большой подкожной вены - нет. Большая подкожная вена не расширена. Варикозно - расширенные притоки большой подкожной вены на бедре - нет, на голени - нет.
Клапанная недостаточность малой подкожной вены - нет. Малая подкожная вена не расширена. Варикозные притоки малой подкожной вены нет. Малая подкожная вена впадает в подколенную вену в подколенной ямке. Вена Джиакомини - есть.
*Недостаточность перфорантных вен* Коккета, Шермана, Бойда, Гюнтера, Додда нет. Варикозные вены, образовавшиеся вследствие недостаточных перфорантов Коккета, Шермана, Бойда, Гюнтера, Додда нет.
*Заключение:* Варикотромбофлебит притока большой подкожной вены (БПВ) в верхней трети правой голени
Определение уровня D-dimer в плазме крови
| *Показатель* | *Значение* | *Референсные значения* | *Ед.изм.* |
| D-Dimer | 1225 | < 1400 | нг/мл |
Аускультация ЧСС плода в продленном режиме
Сердцебиение плода – ясное, ритмичное, частота 120-135 уд/мин
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование гемостазиограммы
| *Показатель* | *Значение* | *Референсные значения* | *Ед.изм.* |
| Фибриноген по Клауссу | 8,02 | 3,5-5,5 | г/л |
| Протромбиновое время | 11.7 | 11-16 | сек |
| МНО | 0,99 | 0,8-1,2 | |
| АЧТВ | 26.00 | 20-38 | сек |
| Тромбиновое время | 20.7 | 15,8-25 | сек |
| D-Dimer | 1225 | < 1400 | нг/мл |
Тромбоэластография
| *Показатель* | *Значение* | *Референсные значения* | *Ед.изм.* |
| тромбоэластограмма (r+k) | 10+5 | 13-19 | мм |
| тромбоэластограмма (Ma) | 65 | 46-55 | мм |
| тромбоэластограмма (ИТП) | 37.2 | 14-22 | у.е. |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Варикотромбофлебит верхней трети правой голени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пальпация вен пораженной области; УЗДГ вен нижних конечностей
- пальпация вен пораженной области
Диагностика поверхностного тромбофлебита обычно не сложна, клиническая картина характеризуется наличием признаков воспаления в стенке поверхностных вен – локальным изменением цвета, температуры и наличием болезненности.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с; стр 364.
(1) - УЗДГ вен нижних конечностей
При восходящей форме заболевания, когда истинная протяженность может не соответствовать клиническим ориентирам, всем пациенткам с тромбофлебитом поверхностных вен для исключения бессимптомно протекающего тромбоза глубоких вен необходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей, включающее ангиосканирование и допплерографию.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с; стр 364.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: тромбоэластография; исследование гемостазиограммы
- тромбоэластография
В стационарах, оказывающих лечебную помощь беременным с варикозной болезнью, целесообразно иметь тромбоэластограф, который позволяет в любое время суток определить параметры хронометрической и структурной коагуляции и проводить контролируемую коррекцию гемостаза, особенно в случае применения антикоагулянтов. Тромбоэластография в практике анестезии и интенсивной терапии
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с; стр 359, 360.
(1) - исследование гемостазиограммы
С целью верификации патологической гиперкоагуляции и решения вопроса о назначении гепаринотерапии (нефракционированным или низкомолекулярным аналогом). Изменение системы гемостаза при беременности является физиологическим процессом. В III триместре беременности наблюдается преобладание процессов свертывания над процессами фибринолиза, что приводит к физиологической гиперкоагуляции. При возникновении осложнений беременности, родов и послеродового периода возникают нарушения физиологического равновесия, что предрасполагает к внутрисосудистому тромбообразованию. Беременным с варикозной болезнью необходимо исследовать состояния свертывающей системы крови.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с; стр 359, 365, 362.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Варикотромбофлебит верхней трети правой голени
- Варикотромбофлебит верхней трети правой голени
Диагностика поверхностного тромбофлебита обычно не сложна, клиническая картина характеризуется наличием признаков воспаления в стенке поверхностных вен. УЗДГ вен нижних конечностей обладает высокой информативностью и точностью, быстро выполнимо и безвредно.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с; стр 364
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковую допплерографию
- ультразвуковую допплерографию
Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей обладает высокой информативностью и точностью, быстро выполнимо и безвредно. Позволяет исключить наличие тромбоза, а при его наличии достоверно определить уровень поражения венозного русла.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с; стр 364
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 38-39
- 38-39
Учитывая возможные осложнения в родах, пациентки с признаками тромбофлебита должны быть госпитализированы в отделение патологии беременности при сроке 38-39 недель для дообследования и подготовки к родам.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с; стр 366
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: программированными
- программированными
Желательно, чтобы роды были программированными, чтобы заблаговременно приостановить антикоагулянтную терапию и иметь возможность управлять родовым актом.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с; стр 366
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регионарной анестезией
- регионарной анестезией
Чтобы избежать прогрессирования тромботического процесса, важно вести роды бережно, с тщательным обезболиванием, например под регионарной анестезией (эпидуральной или спинальной)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с; стр 366
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшения венозного застоя
- уменьшения венозного застоя
Следует проводить эластическую компрессию обеих нижних конечностей для уменьшения венозного застоя и предупреждения рефлюкса крови.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с; стр 366
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12-18
- 12-18
Введение катетера для нейроаксиальной анестезии возможно спустя 12-18 часов после последней инъекции НМГ (низкомолекулярного гепарина).
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с; стр 366
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 – 4
- 3 – 4
На 3 – 4-й день после родов целесообразно проведение комплексного УЗИ сосудов нижних конечностей, включающего ангиосканирование и допплерографию.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с; стр 366
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эстроген-гестагенные контрацептивы
- эстроген-гестагенные контрацептивы
Учитывая серьезность заболевания и возможные осложнения, пациентке нужно рекомендовать контрацепцию, не повышающую тромбогенный потенциал крови.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с; стр 368.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 - 1,6
- 1 - 1,6
Летальность от венозных тромбоэмболических осложнений колеблется от 0,1 на 10000 родов до 1 - 1,6 на 10000 операций кесарева сечения и в структуре материнской смертности составляет 2,8 – 9,2%.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с; стр 363.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)