Ревматология - кейс 168 — задача № 168
Женщина 39 лет обратилась к врачу-ревматологу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 39 лет обратилась к врачу-ревматологу
Жалобы
Утренняя скованность 45 минут, периодические боли в проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп в ночное время, припухание и боли правого коленного сустава, ограничение подвижности в суставах кистей, деформации суставов стоп.
Анамнез заболевания
15 лет назад впервые начали беспокоить боли и припухание в симметричных проксимальных межфаланговых суставах кистей, утренняя скованность до 2 часов. Пациентка к врачу не обращалась, принимала диклофенак ежедневно с положительным эффектом. Прогрессировали деформации суставов. Обратилась к ревматологу в связи с появление болей и припухлости коленного сустава, невозможности ходить.
Анамнез жизни
* не курит
* алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
* менструации регулярные
* наследственность по ревматическим заболеваниям не отягощена
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 162 см, масса тела 54 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
При осмотре отмечается синовит правого коленного сустава, деформации суставов кистей, боли при пальпации проксимальных МФС 2 3 4 5 пальцев обеих кистей, ПФС 2 3 4 пальцев обеих кистей.
ВАШ 60 мм
Результаты инструментальных методов исследования
Рентгенография кистей
Рентгенография стоп
Рентгенография легких
КТ брюшной полости
Результаты лабораторных методов исследования
Клинический анализ крови
Лейкоциты (WBC) 5.53 *109/л 5.50 - 15.50
Эритроциты (RBC) 3.65 *1012/л 3.80 - 4.80
Гемоглобин (HGB) 110 г/л 110 - 140
Гематокрит (HCT) 35.9 % 32.0 - 40.0
Средний объем эритроцита (MCV) 77.2 fL 73.0 - 85.0
Средн. сод. гемоглобина в эр-те (MCH) 25.8 пг 22.0 - 30.0
Средн. конц. гемоглобина в эр-те (MCHC) 334 г/л 280 - 380
Распр. эрит. по V - станд отклон(RDW-SD) 38.5 fL 37.0 - 54.0
Распр. эрит. по V - коэф. вариац(RDW-CV) 13.9 % 11.6 - 14.8
Тромбоциты (PLT) 450 *109/л 150 - 400
Распр. тромбоцитов по объему (PDW) 13.6 fL 10.0 - 20.0
Средний объем тромбоцита (MPV) 11.40 fL 9.40 - 12.40
Коэффициент больших тромбоцитов (P-LCR) 35.0 % 13.0 - 43.0
СОЭ
62 мм/ч ( N<10 мм/ч)
С-реактивный белок
33 мг/л (N<5 мг/л)
Ревматоидный фактор
Положительный
АЦЦП
Положительный
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ревматоидный артрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография стоп; рентгенография кистей; рентгенография легких
- КТ брюшной полости
Рекомендовано проведение КТ органов брюшной полости для исключения патологии.
- рентгенография стоп
Рекомендуется проводить обзорную рентгенографию кистей и стоп при первичном обследовании для верификации диагноза и установления стадии заболевания всем пациентам с РА
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1) - рентгенография кистей
Рекомендуется проводить обзорную рентгенографию кистей и стоп при первичном обследовании для верификации диагноза и установления стадии заболевания всем пациентам с РА
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1) - МРТ шейного отдела позвоночника
Рекомендуется проводить МРТ шейного отдела позвоночника для верификации диагноза
- рентгенография легких
Рекомендуется проводить рентгенографию органов грудной клетки всем пациентам для исключения очаговых и инфильтративных изменений в легких, выявление ревматоидного поражения органов грудной клетки, обследования в отношении туберкулеза и других инфекционных процессов при первичном обследовании
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1) - УЗИ щитовидной железы
Рекомендовано проведение УЗИ щит. Железы, для исключения патологии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: СОЭ; ревматоидный фактор; С-реактивный белок; клинический анализ крови; АЦЦП
- СОЭ
Рекомендуется определение cкорости оседания эритроцитов (СОЭ) всем пациентам для постановки диагноза и оценки активности заболевания
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1) - ревматоидный фактор
Рекомендуется определения ревматоидного фактора (Ig M РФ) и антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) - основные диагностические лабораторные биомаркеры РА всем пациентам для постановки диагноза, проведение дифференциального диагноза и прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1) - С-реактивный белок
Рекомендуется определение С-реактивного белка (СРБ) высокочувствительным методом для постановки диагноза и оценки активности заболевания всем пациентам
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется проводить лабораторное обследование для выявления противопоказаний для инициации терапии и выявления потенциальных факторов риска НЛР перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с РА
Общий анализ крови; биохимический анализ крови: АСТ и АЛТ, креатинин, глюкоза; маркеры вирусов гепатита В, С и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ);тест на беременность
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1) - АЦЦП
Рекомендуется определения ревматоидного фактора (Ig M РФ) и антител к цитруллинированным белкам - основные диагностические лабораторные биомаркеры РА всем пациентам для постановки диагноза, проведение дифференциального диагноза и прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ревматоидный артрит
- Ревматоидный артрит
Клиническая картина соответствует классификационным критериям EULAR/ACR
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поздняя
- поздняя
Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: DAS 28
- DAS 28
Рекомендуется при лечении всех пациентов с РА достигать ремиссии (или низкой активности) заболевания по DAS 28, SDAI, CDAI
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Оценка активности болезни с помощью DAS28: 3 = высокая (DAS28 > 5,1)
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первые плюснефаланговые суставы
- первые плюснефаланговые суставы
Суставы исключения: не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефалановых суставов.Диагноз РА устанавливают, в первую очередь, на основании выявления характерных клинических признаков заболевания.
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейтропения, спленомегалия, гепатомегалия, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена)
- нейтропения, спленомегалия, гепатомегалия, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена)
Синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метотрексата
- метотрексата
Рекомендуется лечение метотрексатом начинать с дозы 10–15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5–5 мг каждые 2–4 нед) до 25–30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее 5 мг в неделю
- не менее 5 мг в неделю
Рекомендуется прием фолиевой кислоты (не менее 5 мг/неделя) на фоне лечения метотрексата для профилактики НР, которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после приема метотрексата
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 – 4 недели
- 2 – 4 недели
Рекомендуется контроль анализов крови при применении БПВП через 2-4 недели при длительности приема менее 3 мес.
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Рекомендуется отменить метотрексат за 3 месяца до зачатия
Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)