Педиатрия (ординатура, ПП)

В приемное отделение обратились родители с мальчиком 4 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В приемное отделение обратились родители с мальчиком 4 лет.

Жалобы

Температура до 39°С, боль в горле, насморк

Анамнез заболевания

Заболел остро. Вчера отмечалась вялость и повышение температуры до 37,7°С. Сегодня утром подъем температуры до 39°С, сильная боль в горле, явления ринита

Анамнез жизни

Мальчик от 3 беременности, протекавшей на фоне ОРВИ у матери в 3 триместре. Роды 3, на 39 неделе, самостоятельные. Вес при рождении 3250 гр. Рост 52 см. Ранний период адаптации гладкий. Выписан из роддома на 4 сутки. Период новорожденности: без особенностей. Вскармливание: смешанное. Прикорм по возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год, антибактериальную терапию ранее не получал. Привит: по календарю. Аллергоанамнез: не отягощен. Специалисты: плановое наблюдение по м/ж. Туб. анамнез: не отягощен. Эпид. анамнез: контакт по ОРВИ в детском саду, употреблял в пищу домашнюю еду, за пределы РФ не выезжали

Объективный статус

Состояние ребёнка средней тяжести за счет проявлений инфекционного токсикоза, катаральных явлений. На момент осмотра фебрильно лихорадит. Катаральные явления выражены умеренно. Одышки нет. На осмотр реагирует адекватно. Аппетит снижен. Отеков нет. Костно-мышечная системы без видимой патологии. Грудная клетка цилиндрической формы. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Тургор тканей удовлетворительный. Периферические лимфоузлы пальпируются переднешейные, безболезненные. Кожные покровы бледно-розовые, чистые от инфекционной сыпи. Слизистые чистые, влажные. Конъюнктивы не гиперемированы, отделяемого нет. Зев гиперемирован. Слизистая ротоглотки чистая, задняя стенка гиперемирована, стекает слизь. Носовое дыхание частично затруднено, отделяемое слизистое. В лёгких дыхание пуэрильное над всей поверхностью, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца – в пределах возрастной нормы. Сердечные тоны ясные, ритмичные, органические шумы не выслушиваются. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, б\б при пальпации во всех отделах. Печень у края рёберной дуги, селезенка не пальпируется. Половые органы сформированы по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, признаков воспаления нет. Стул оформленный, без патологических примесей. Мочится хорошо. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет. Психомоторное развитие по возрасту.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Острый назофарингит

Результаты обследования

Отоскопия

Наружное ушное отверстие: кожные покровы чистые, без видимых изменений; барабанная перепонка: гладкая, серого цвета с перламутровым оттенком; опознавательные пункты барабанной перепонки - хорошо просматриваются и определяются.