Педиатрия (ПП) - кейс 45 — задача № 45
30.12 вызов участкового педиатра к ребенку 6,5 лет, приехавшего 22.12 в гости к дяде в Санкт-Петербург из Душанбе.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
30.12 вызов участкового педиатра к ребенку 6,5 лет, приехавшего 22.12 в гости к дяде в Санкт-Петербург из Душанбе.
Жалобы
На слабость, резкое снижение аппетита, повышенную температуру от 37.4oC до 38,6oC в течение 7 дней, небольшой кашель и насморк, периодические боли в животе. В последние 3 дня отмечалась рвота после приема пищи от 1 до 3 раз в сутки (мать связывает с употреблением в пищу салата из свежей моркови со сметаной). В течение 3-х дней моча темная, накануне появился обесцвеченный стул, а затем желтушность склер и кожи
Анамнез заболевания
Болен в течение 5 дней, заболел на 4-й день после приезда из Душанбе. За неделю до болезни получил ревакцинацию АДС-М и ИПВ. +
26.12 - боли в животе, вялость, отказ от ужина, Т 37.8oC, небольшой насморк и кашель. +
27.12-28.12 – слабость, сниженный аппетит, Т 37,4-37.8oC, периодические схваткообразные боли в животе, однократная рвота после еды, стул 2-3 раза кашицей без слизи, окрашен, моча светлая. +
29.12 – подъемы Т до 38,6-38,8oC (снижалась при даче парацетамола до 36.9-37.2oC), выраженный кашель и насморк, рвота 2 раза после еды, к вечеру появилась легкая желтушность склер, моча насыщенная, стул 2 раза кашицей, окрашенный. +
30.12 - желтушность кожи и склер, головная боль, боли в животе, Т 37,8oC, от еды отказывается, рвота 1 раз утром, моча темная, стула не было. Все эти дни мать давала жаропонижающие – парацетамол, обильное питье, соки и рисовый отвар.
Анамнез жизни
Ребенок от 3 беременности (1 – сын 10 лет, 2 – дочь 8 лет, дети здоровы), протекавшей физиологически. Роды срочные, м.т. 3550 г, длина 52 см, по Апгар 8/9 баллов, период новорожденности без особенностей.
Профилактические прививки все получил согласно национальному календарю (в том числе против гепатита В (от гепатита А не привит). Аллергический анамнез без особенностей, наследственность не отягощена. Семья проживает в отдельной квартире, материально-бытовые условия хорошие.
Посещает детский сад, последнее посещение 18.12. Со слов мамы в группе д/с были дети с жидким стулом и проявлениями ОРВИ, но сведений о наличии желтухи у детей не было
Объективный статус
Состояние средней тяжести, сознание ясное, в контакт вступает неохотно (есть языковой барьер). Вялый, Т 37,1oC Кожные покровы, склеры и слизистые полости рта желтушные. Сыпи нет. В зеве умеренная гиперемия дужек, миндалины не гипертрофированы, налета нет, язык умеренно обложен беловатым налетов. Подчелюстные и шейные л/узлы до 1,0-1,5 мл, безболезненные, подвижные. ЧСС 62 в мин. Границы сердца не расширены, тоны ритмичные ясные, шума нет. ЧД 17 в мин, дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации живота умеренная болезненность в эпигастрии и области правого подреберья, а также в точках Кера и Мейо-Робсона. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,5-3,5 см, уплотнена, край гладкий, безболезненный, селезенка пальпируется на 1,0 см ниже реберной дуги. Стул с утра 1 раз оформленный, серого цвета, моча темная. Менингеальные симптомы отрицательные
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Показатель | Норма | Результат |
| АлАТ | 15-47 ед/л | 1572 |
| АсАТ | 15-42 ед/л | 1137 |
| Общий билирубин | 3-21 мкмоль/л | 112 |
| Прямой билирубин | 0-5 мкмоль/л | 93,2 |
| Щелочная фосфотаза | 240-900 ед/л | 1215 |
| ГТП | 0 – 32 ед/л | 96 |
| Глюклза | 3,5- 5,8ммоль/л | 4,9 |
| Общий белок | 60-83г/л | 72 |
| Альбумин | 55.8-66,1% | 52 |
| Протромбиновый индекс | 87 |
Вирусологическое (серологическое) скрининговое обследование на гепатиты А, В, С, Е
Вирусологическое обследование - определение маркеров вирусных гепатитов методом ИФА
аnti-HAVIgM ({plus}) положит, аnti-HAVIgG (-) отриц.,
HBsAg (-) отриц. аnti-HBcor (-) отриц., аnti-HBs({plus}) - положит.
аnti-HCV (-) отриц., аnti-HЕVIgМ (-) отриц
Клинический анализ крови
| Показатель | Норма | Результат |
| Гемоглобин. | 110-140 | 112 |
| Гематокрит | 35-47 | 38 |
| Лейкоциты | 6-10 | 6,5 |
| Эритроциты | 4,0-4,5 | 4,2 |
| Тромбоциты | 150-350 | 180 |
| Лимфоциты | 26-60 | 81 |
| Моноциты | 2-10 | 4 |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 1-6 | 2 |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 35-55 | 28 |
| Эозинофилы | 1-7 | 2 |
| Базофилы | 0-1 | 0 |
| СОЭ | 5-10 | 6 |
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ органов брюшной полости
Печень выступает из-под ребра до 4,0 см, эхоструктура неоднородная, Эхогенность паренхимы повышена. Сосудистый рисунок подчеркнут. Портальная вена 6мм, селезеночная вена 4 мм Очаговых образований не выявлено. Желчный пузырь 60х15 мм, перегородка в области тела, контуры ровные, четкие, стенки не утолщены, содержимое анэхогенное. Холедох 3 мм. Селезенка увеличена на 1 см. Поджелудочная железа не увеличена, эхоструктура однородная. Жидкость в брюшной полости не определяется. Визуализируются внутрибрюшные и мезентериальные мелкие лимфоузлы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; вирусологическое (серологическое) скрининговое обследование на гепатиты А, В, С, Е
- биохимический анализ крови
Биохимические показатели являются основными показателями нарушения функции печени, указывающими на развитие симптомов цитолиза (АлТ, АсТ), желтухи (общ. билирубин), холестаза (ЩФ, ГГТ, прямой билирубин), печеночной недостаточность (протромбиновый индекс, фибриноген, общий белок, альбумины). Таким образом, биохимические показатели позволяют выявить нарушения функции печени и объективно произвести оценку степени тяжести вирусного гепатита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1) - вирусологическое (серологическое) скрининговое обследование на гепатиты А, В, С, Е
Лишь выявление специфических маркеров ВГ является абсолютным этиологическим подтверждением диагноза гепатита. Для ВГА таким маркером является аnti-HAVIgM. Данные антитела появляются в крови с конца инкубационного периода - первых дней манифестации, длительность их циркуляции от нескольких недель до 4–6 мес. (в среднем 3 мес.). Anti-HAVIgG начинают циркулировать в крови в период реконвалесценции после прекращения HА-антигенемии и свидетельствуют о санации организма от вируса. Также они выявляются после вакцинации против ВГА – поствакцинальные аnti-HAVIgG.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости
- УЗИ органов брюшной полости
Проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости рекомендовано всем больным с подозрением или установленным диагнозом ВГА, оно проводится для уточнения размеров и структуры печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, наличие или отсутствие выпота
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести
- Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести
Критерии диагноза:
* Эпидемиологический анамнез – прибыл из эндемичного очага по ВГ
* Клинические данные (острое начало, симптомы интоксикации, умеренно выраженный диспептический синдром, желтушность кожи, гепатоспленомегалия, светлый стул, темная моча)
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1)
(2)
* Лабораторные данные: Повышение уровня АлТ, АсТ, билирубина за счет прямой фракции, ЩФ, ГГТ – несмотря на выраженный цитолиз (более 20 норм), уровень гипербилирубинемии (112 ммоль/мл – до 6 норм) соответствует средней степени тяжести, выраженных нарушений белково-синтетической функции печени нет
(3)
* Серологическое обследование: Выявление острофазных антител ВГА анти-НАVIgM({plus})
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: желтуха и геморрагический синдром
- желтуха и геморрагический синдром
Геморрагический синдром – проявления острого нарушения белково-синтетической функции печени и нарушения гемокоагуляции, указывает на развитие острой печеночной недостаточности, а нарастающая желтуха об угрозе развития печеночной энцефалопатии
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острых кишечных инфекций
- острых кишечных инфекций
Преджелтушный период зачастую протекает по типу диспептического синдрома, в связи с чем, дифференциальная диагностика должна проводиться с острыми кишечными инфекциями, более того, поражение печени при иерсиниозе может сопровождаться желтушным синдромом. +
Для кишечных инфекций характерны длительно сохраняющийся диспептический синдром и патологические примеси в кале, для псевдотуберкулеза — стойкая лихорадка, сыпи, полилимфаденит. Решающими в диагностике являются данные серологического и бактериологического обследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализацию в инфекционный стационар по клиническим и эпидемиологическим показаниям
- госпитализацию в инфекционный стационар по клиническим и эпидемиологическим показаниям
На выбор тактики лечения влияют следующие факторы: вариант начального периода заболевания, клиническая форма и период болезни, тяжесть заболевания, возраст больного, наличие и характер осложнений, доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи. +
Показания к госпитализации:
* Выраженные симптомы интоксикации у больного с подозрением на ВГА;
* Уровень АлТ выше 1000 МЕ/мл, билирубина выше 100-120мкмоль/л;
* Наличие геморрагического синдрома у больного с подозрением на ВГА;
* Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у больного с подозрением на ВГА;
* Наличие в семье детей, посещающих дошкольные и школьные учреждения, а также взрослых, работающих в детских учреждениях, организациях питания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сорбентов
- сорбентов
При манифестных формах гепатита А (легком, среднетяжелом и тяжелом течении) и наличии диспептического, интоксикационного, синдромов необходимо назначение сорбентов (энтеросорбентов), которые могут использоваться в любой лекарственной форме в зависимости от возраста (в таблетках, порошках, геле). Сорбенты обладают выраженным дезинтоксикационным действием, способствуют улучшению моторики и микробиоты кишечника. +
Этиотропная противовирусная терапия не используется в связи с быстрым прекращением выделения вируса. +
Антибактериальная терапия показана при тяжелых и среднетяжелых формах ОВГА с длительным холестазом при наличии признаков присоединения вторичной бактериальной инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, снижении уровня трансфераз до 3 и билирубина до 2 норм
- исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, снижении уровня трансфераз до 3 и билирубина до 2 норм
Пациент выписывается из стационара при полном исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени, нормализации пигментного обмена и нормализации или значительном снижении активности трансфераз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: введение карантина на 35 дней с момента изоляции больного с обследованием всех контактных лиц в организованных детских коллективах
- введение карантина на 35 дней с момента изоляции больного с обследованием всех контактных лиц в организованных детских коллективах
Все контактные лица, выявленные в границах очага, подвергаются первичному медицинскому осмотру с последующим медицинским наблюдением в течение 35 дней со дня разобщения с источником инфекции, включающим опрос, термометрию, наблюдение за цветом склер и кожных покровов, окраской мочи, размером печени и селезенки, а также клинико-лабораторному обследованию (двукратное биохимическое и серологическое обследование с интервалом не менее 14 дней)
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вакцинацию ранее не привитых против гепатита А и не болевших этой инфекцией
- вакцинацию ранее не привитых против гепатита А и не болевших этой инфекцией
При отсутствии клинических признаков заболевания, контактных лиц, ранее не привитых против гепатита А и не болевших этой инфекцией, вакцинируют по эпидемическим показаниям не позднее 5 дня с момента выявления больного острым вирусным гепатитом А
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проводится через 1, 3 и 6 мес. после выписки из стационара
- проводится через 1, 3 и 6 мес. после выписки из стационара
* Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента проводить диспансерное обследование в условиях поликлиники врачом-инфекционистом (при его отсутствии – участковым педиатром) через 1, 3 и 6 мес. после выписки из стационара (клинического выздоровления).
* Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента через 1, 3 и 6 мес. после выписки из стационара проводить контроль биохимического анализа крови с определением уровня АлТ, АсТ, билирубина, ЩФ, а при затяжной общего белка и альбумина.
* Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента через 1, 3 и 6 мес. после выписки из стационара проводить контроль клинического анализа крови, общего анализа мочи.
* Рекомендовано в случаях ациклического и затяжного течения сроки диспансерного наблюдения определять индивидуально.
Обострения процесса и рецидивы заболевания, чаще всего регистрируются в 1-й месяц после острого периода.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альгавак М
- альгавак М
Для проведения активной профилактики ВГА у детей и взрослых может использоваться отечественная инактивированная вакцина Альгавак М (ЗАО «Вектор-БиАльгам», Новосибирск). Вакцинация у детей разрешена с 1 года. Полный курс вакцинации - двукратное введение вакцины с интервалом 6-12 мес. Однократно введение вакцины обеспечивает защиту на 12 месяцев
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)