Неврология - кейс 244 — задача № 244

Больная А. 56 лет поступила в неврологическое отделение

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная А. 56 лет поступила в неврологическое отделение

Жалобы

* нарушение походки;

* слабость в нижних конечностях, усиливающуюся в тёплом помещении или при приёме горячей ванны;

* непреодолимые позывы к мочеиспусканию, до 10-ти раз в день;

* ухудшение почерка;

* снижение настроения, общую слабость, апатию.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 1986 года, когда впервые почувствовала слабость в ногах, усиливающуюся в тёплом помещении или при приёме горячей ванны, непреодолимые позывы к мочеиспусканию, снижение остроты зрения, болезненность при движении глазных яблок, общую слабость, по поводу чего обратилась в поликлинику по месту жительства. Диагноз поставлен не был, через 2 недели состояние улучшилось, слабость в ногах, снижение остроты зрения и нарушение мочеиспускания регрессировали. Через 3 месяца снова произошло резкое ухудшение состояния, вновь появились вышеописанные симптомы, в связи с чем обследовалась у невролога и офтальмолога по месту жительства, установленный диагноз не помнит. С тех пор наблюдалась у невролога по месту жительства, отмечалось волнообразное течение заболевания: обострения длились до 3-х недель, сопровождались вышеперечисленными симптомами, сезонности в возникновении обострений не отмечает; ремиссии длились от 4-х до 6-ти месяцев, прогрессирования заболевания не отмечалось до 2000 года. В 2001 году предъявила жалобы на изменение почерка, в течение этого и последующего года отмечала прогрессирующее ухудшение неврологической симптоматики, в связи с чем была госпитализирована в клинику нервных болезней для повторного обследования и лечения. Было проведено лечение, после которого общее состояние пациентки улучшилось, отмечался кратковременный регресс неврологической симптоматики, который вскоре вновь сменился прогрессированием. Впоследствии несколько раз обращалась в клинику нервных болезней в периоды обострений для обследования и получения лечения.

Настоящее ухудшение произошло 5 дней назад, когда пациентка почувствовала быстро нарастающую слабость в ногах, усиливающуюся при приёме горячей ванны, нарушение почерка, непреодолимые позывы к мочеиспусканию, в связи с чем обратилась к врачу.

Анамнез жизни

* Наследственный анамнез: отмечает у матери наличие похожих симптомов, к концу жизни была прикована к постели, умерла в 60 лет от пневмонии; отец умер от инфаркта миокарда в 65 лет.

* Семейный анамнез: замужем, имеет дочь 24-х лет. Муж относительно здоров. Дочь страдает рассеянным склерозом, инвалид I группы.

* Перенесенные и сопутствующие заболевания и операции: детские инфекции, в возрасте 7 лет – сотрясение мозга, удаление аденоидов в 15 лет, частые ОРВИ.

* Вредные привычки: отрицает.

* Аллергологический анамнез: не отягощён.

Объективный статус

Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное, положение активное, нормостенического телосложения. Рост: 167; Вес: 69; ИМТ: 24,6 – норма; t = 36,70С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, влажные. Подлежащие пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Выделяется рубец длиной 4 см, в правой подвздошной области в связи с аппендэктомией. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. Тазовые функции не нарушены.

Психический статус: сознание ясное. Ориентация в месте, времени, собственной личности - не нарушена. Фон настроения неустойчивый, ближе к снижению. Без бреда и социально опасных тенденций.

Неврологический статус: Обоняние не нарушено. Произвольные движения глаз в полном объеме. Зрачки равномерные. Горизонтальные нистагм при следящих движениях глаз. Фотореакция прямая и содружественная - сохранена. Чувствительность на лице сохранена. Лицо симметричное. Слух сохранен. Мягкое небо подвижное. Глоточный рефлекс живой. Глотание сохранено. Положение головы не нарушено. Язык по средней линии. При сгибании шеи неприятное ощущение, напоминающее электрический разряд, распространяющийся по позвоночнику и конечностям. Двигательная сфера: объем активных и пассивных движений в руках полный. Мышечная сила снижена до 3 баллов левой ноге; снижение силы до 4 баллов в правой ноге. Мышечный тонус в ногах повышен по спастическому типу. Глубокие рефлексы в руках D=S средней живости, в ногах коленные и ахилловы рефлексы высокие с расширенными зонами. Двухсторонние патологические стопные рефлексы. Рефлексы орального автоматизма: хоботковый и ладонно-подбородочный рефлексы положительны. Мышечно-суставное чувство в пальцах кистей сохранено, в пальцах стоп отсутствует. Интенционный тремор при пальце-носовой пробе с двух сторон и при пяточно-коленной пробе справа, слева – проба затруднена вследствие пареза. В позе Ромберга пошатывание как с открытыми, так и с закрытыми глазами. Походка атактическая.

Результаты инструментального метода обследования

Магнитно-резонансная томография головного мозга

МРТ головного мозга (в Т2 и FLAIR режимах): наличие множественных гиперинтенсивных очагов округлой и овоидной формы с локализацией: в передней части мозолистого тела, в мозжечке, перивентрикулярно вблизи височных рогов, сливающиеся с контурами желудочков.

УЗИ почек и мочевого пузыря

УЗ-признаки структурных изменений со стороны осмотренных органов не выявлено.

Результаты обследований

Нейроофтальмологическое обследование

Нейроофтальмологическое обследование: деколорация височных половин дисков зрительных нервов с обеих сторон. Ход и калибр сосудов без особенностей.

Заключение из исходной задачи