Радиотерапия - кейс 20 — задача № 20
Мужчина 48 лет направлен к врачу-радиотерапевту
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 48 лет направлен к врачу-радиотерапевту
Жалобы
Активно не предъявляет
Анамнез заболевания
Со слов больного около 8 месяцев как стал отмечать примесь крови в кале. Обратился к колопроктологу. После осмотра на 7 см от ануса пальпируется опухолевидное образование расположенное по задней полуокружности подвижное до 4x6 см, безболезненное, верхний край которого не достигается. Результаты комплексного обследования. При фиброколоноскопии на 15 см была выявлена плотная изъязвленная опухоль прямой кишки. По данным КТ брюшной полости с контрастированием определялись признаки опухоли прямой кишки с метастатическим поражением параректальных лимфатических узлов. Нельзя исключить поражение мезентериальных лимфатических узлов. МРТ малого таза - слизистый слой прямой кишки утолщен до 2 см на протяжении 6 см преимущественно по задне-правой стенке с внутрипросветным распространением. По ходу подвздошных сосудов множественные увеличенные л\узлы до 18 мм. Заключение - опухоль прямой кишки. Лимфаденопатия. ПЭТ КТ- накопление РФП в л\узлах пресакральной и параректальной клетчатки. Коллегиально было решено выполнить переднюю резекцию прямой кишки с расширенной лимфаденэктомией, что и было реализовано.
Гистологически: Новообразование прямой кишки имеет строение умеренно дифференцированной аденокарциномы, прорастающей все слои стенки кишки, врастающей в параректальную жировую клетчатку; отмечается метастаз аденокарциномы в одном из трех лимфатических узлов параректальной жировой клетчатки, крупный имплантационный метастаз; признаки периваскулярной, периневральной инвазии.
Консилиум: Учитывая степень распространенности процесса, наличие неблагоприятных факторов прогноза рекомендовано проведение послеоперационной лучевой терапии.
Поступил в отделение радиотерапии.
ДИАГНОЗ С20 Рак прямой кишки IIIВ ст рТ3N1bM0* *G2
Анамнез жизни
* хронические заболевания: нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* онкологический анамнез отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 174 см. Температура тела 36,6°С. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы, слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Видимой костно-суставной патологии не выявлено. Движения в суставах в полном объеме. Пульс ритмичный. 74 в 1 мин., симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Тоны сердца не изменены, шумов нет. АД 130/90 мм рт. ст. Носовое дыхание не нарушено. ЧДД - 20 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при глубокой пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, подвздут. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Поколачивание в проекции 12 ребра с обеих сторон безболезненное. Мочеиспускание учащенное.
Местный статус: Оволосение по мужскому типу, яички в мошонке, пальпация без особенностей. Область промежности не изменена, без мацераций и расчесов. Анус сомкнут. Тонус сфинктера сохранен анастомоз, пропускающей палец, без признаков инфильтративных изменений. На перчатке естественное отделяемое. Осмотр умеренно болезненный
Результаты обследования
МРТ органов малого таза
На сериях полученных МРТ исследования органов таза - вход в таз правильной конфигурации, крылья подвздошных костей и соответствующие мышцы развиты правильно. Состояние после видеоассистированной низкой передней резекции прямой кишки. Анастомоз визуализируется на 9.8 см от края ануса, 5.4 см над зубчатой линией, признаков инфильтративных изменений, объемных образований в области анастомоза не выявлено. Измененные лимфатические узлы не определяются. В мезоректальной клетчатке на уровне около 3.4 см от зубчатой линии определяется тяжистость по задне-левой полуокружности (п/о изменения).
*Заключение:* МР-картина состояния после видеоассистированной низкой передней резекции прямой кишки.
КТ органов брюшной полости с контрастированием
На серии аксиальных томограмм органов брюшной полости свободная жидкость в полости не определяется. Печень обычной формы и положения, контуры ровные, четкие. Плотность паренхимы в пределах нормальных значений. Очагов патологической плотности не выявлено. Внутрипеченочные и внепечёночные желчные протоки не расширены. Ворота дифференцированы. Селезенка в размерах не изменена, структура однородная. Вены портальной системы расширены. Поджелудочная железа обычной формы и положения, размерами: головка 20мм, тело 17мм хвост 22мм. Контуры четкие, ровные. Плотность паренхимы в пределах нормальных значений. Структура не изменена. Узловых образований и патологических включений не выявлено. Вирсунгов проток не расширен. Перипанкреатическая клетчатка структурна. Положение, размеры и структура надпочечников без особенностей. Почки расположены обычно, в размерах не изменены. Контуры ровные, четкие. Паренхима сохранена, без очаговых изменений. Накопление и выведение контрастного препарата паренхима почек своевременное, симметричное. ЧЛС и мочеточники не расширены, дефектов контрастирования в них не определяется. Сосудистые ножки дифференцированы.
УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Печень не увеличена, с ровным, четким контуром. Структура печени умеренно диффузно гетерогенная. Сосуды и протоки не расширены. Парааортально, паракавально, по подвздошным сосудам, в паховых областях - очаговых зон не выявлено.
Поджелудочная железа с ровным контуром, умеренно гиперэхогенной структуры. Вирсунгов проток не расширен.
Почки нормальных размеров, паренхима не истончена. ЧЛС не расширены. Парааортально, паракавально, по подвздошным сосудам, в паховых областях - без очаговых зон. Пресакральная клетчатка несколько гетерогенная (отечная), патологических очагов нет. Свободной жидкости в малом тазу нет
*Заключение*: Эхографическая картина при настоящем осмотре без очаговых зон. Выраженные диффузные изменения печени.
МРТ головного мозга
Дифференциация белого и серого вещества сохранена. Желудочки обычной формы и размеров. Структуры мозга не смещены. Очагов патологической интенсивности сигнала в веществе головного мозга не выявлено.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; МРТ органов малого таза; КТ органов брюшной полости с контрастированием
- УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
УЗИ органов брюшной полости является стандартом уточняющей диагностики.
Злокачественные опухоли.
Ссылка на источник:
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии
2.4 Инструментальная диагностика
RUSSCO, 2019 Фонд «Онкопрогресс», 2019 стр. 370-371
https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/ - МРТ органов малого таза
МРТ малого таза позволяет определить локализацию опухоли, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние региорнарных лимфатических узлов
Злокачественные опухоли.
Ссылка на источник:
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии
2.4 Инструментальная диагностика
RUSSCO, 2019 Фонд «Онкопрогресс», 2019 стр. 370-371
https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/ - КТ органов брюшной полости с контрастированием
КТ органов брюшной полости с контрастированием является стандартом уточняющей диагностики.
Злокачественные опухоли.
Ссылка на источник:
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии
2.4 Инструментальная диагностика
RUSSCO, 2019 Фонд «Онкопрогресс», 2019 стр. 370-371
https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возраст пациента до 43 лет
- возраст пациента до 43 лет
Приложение А. Критерии для генетического обследования пациентов с подозрением на синдром Линча. Злокачественные опухоли.
Ссылка на источник:
Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии
2.4 Инструментальная диагностика
RUSSCO, 2019 Фонд «Онкопрогресс», 2019 стр. 393
https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возраст, пол, категория Т, степень злокачественности
- возраст, пол, категория Т, степень злокачественности
Основанные на модели ACCENT онлайн-калькуляторы, позволяющие предсказать вероятность прогрессирования и общую выживаемость при раке толстой кишки
Ссылка на источник:
Классификация опухолей TNM 8-я редакция Руководство и атлас Т 1 Опухоли торако-абдоминальной локализации. Перевод с аннглийского под редакцией И.В.Поддубной, А.Д.Каприна, В.К Лядова. Практическая медицина 2019 стр 185
http://www.mayoclinic.org/medical-professionais/cancer-prediction-toos/cjljn-cfncer
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: термопластическая сетка
- термопластическая сетка
Положение пациента на процедурном столе – лежа на спине, головой к аппарату на подголовнике, без одежды ниже пояса, с подставкой под коленные суставы, руки согнуты в локтевых суставах и сложена на груди.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии / под ред. А. Д. Каприна, А. А. Костина, Е. В. Хмелевского. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. : ил. - (Серия "Библиотека врача-специалиста"). - ISBN 978-5-9704-5581-4
Глава 15. Рак прямой кишки стр.164 Методики облучения. Топометрия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-5
- 3-5
Параметры сканирования: «0» скан на уровне пупка. Сканирование от «0» скана до уровня подъягодичной складки/нижнего края мошонки с шагом томографа 3-5 мм.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии / под ред. А. Д. Каприна, А. А. Костина, Е. В. Хмелевского. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. : ил. - (Серия "Библиотека врача-специалиста"). - ISBN 978-5-9704-5581-4
Глава 15. Рак прямой кишки стр.164 Методики облучения. Топометрия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: станцию дозиметрического планирования
- станцию дозиметрического планирования
Полученные данные КТ – топометрии записывают на компакт-диск в формате DICOM, или передают в систему планирования по локальной сети.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии / под ред. А. Д. Каприна, А. А. Костина, Е. В. Хмелевского. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. : ил. - (Серия "Библиотека врача-специалиста"). - ISBN 978-5-9704-5581-4
Раздел 1.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пресакральную, позадипузырную клетчатку
- пресакральную, позадипузырную клетчатку
В клинический объем опухоли (CTV) включают область анастомоза, пресакральную, позадипузырную клетчатку, клетчатку по ходу общих подвздошных, внутренних подвздошных и обтураторных лимфатических узлов.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии / под ред. А. Д. Каприна, А. А. Костина, Е. В. Хмелевского. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. : ил. - (Серия "Библиотека врача-специалиста"). - ISBN 978-5-9704-5581-4
Глава 15. Рак прямой кишки (стр.165 Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: верхний край крестца уровень тазового дна либо +1,5 см вниз от анастомоза или культи кишки
- верхний край крестца уровень тазового дна либо +1,5 см вниз от анастомоза или культи кишки
Границами объема облучения после передней резекции прямой кишки являются: краниально верхний край крестца, каудально уровень тазового дна либо +1,5 см вниз от анастомоза или культи кишки.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии / под ред. А. Д. Каприна, А. А. Костина, Е. В. Хмелевского. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. : ил. - (Серия "Библиотека врача-специалиста"). - ISBN 978-5-9704-5581-4
Глава 15. Рак прямой кишки (стр.165 Клинико-дозиметрическое планирование). Глава 15. Рак прямой кишки (стр.165 Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: PTV - CTV + 0,5 см
- PTV - CTV + 0,5 см
PTV формируется путем объединения CTVt и CTVn + 0,5 см (исключаются кости, мышцы, воздушные структуры)
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии / под ред. А. Д. Каприна, А. А. Костина, Е. В. Хмелевского. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. : ил. - (Серия "Библиотека врача-специалиста"). - ISBN 978-5-9704-5581-4
Глава 15. Рак прямой кишки (стр.165 Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,8-2; 45-50
- 1,8-2; 45-50
Клинико-дозиметрическое планирование При предоперационной дистанционной лучевой терапии РОД на PTV составляет 1,8-2Гр; СОД-50-54Гр.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии / под ред. А. Д. Каприна, А. А. Костина, Е. В. Хмелевского. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. : ил. - (Серия "Библиотека врача-специалиста"). - ISBN 978-5-9704-5581-4
Глава 15. Рак прямой кишки. Стр. 166. Клинико-дозиметрическое планирование.
При послеоперационной дистанционной лучевой терапии РОД на PTV составляет 1,8-2Гр; СОД-45-50Гр
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: QUANTEC
- QUANTEC
Наиболее полное представление о толерантных дозах для нормальных тканей можно составить на основании рекомендаций QUANTEC (количественный анализ повреждений здоровых органов и тканей при проведении лучевой терапии злокачественных новообразований)
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии / под ред. А. Д. Каприна, А. А. Костина, Е. В. Хмелевского. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. : ил. - (Серия "Библиотека врача-специалиста"). - ISBN 978-5-9704-5581-4
Введение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 65; 50
- 65; 50
Особенности дозного распределения.
Максимально допустимые дозы на критические органы:
Мочевой пузырь – V65<50%
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии / под ред. А. Д. Каприна, А. А. Костина, Е. В. Хмелевского. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. : ил. - (Серия "Библиотека врача-специалиста"). - ISBN 978-5-9704-5581-4
Глава 15. Рак прямой кишки. Стр. 166. Клинико-дозиметрическое планирование.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)