Гериатрия - кейс 78 — задача № 78
Женщина 66 лет была направлена врачом общей практики на консультацию к врачу-гериатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 66 лет была направлена врачом общей практики на консультацию к врачу-гериатру.
Жалобы
На выраженные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, усиливающиеся после еды и уменьшающиеся в положении сидя с наклоном вперед; тошноту; диарею с частотой дефекаций до 5 раз в день с отхождением кала кашицеобразной консистенции с примесью слизи и прожилок крови; повышенное газообразование; урчание в животе
Анамнез заболевания
В течение 17 лет страдает левосторонним язвенным колитом с ежегодными обострениями, по поводу которого проводилась курсовая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты с положительным эффектом. В последние 3 года помимо обычной клинической картины во время обострения заболевания появились боли в верхней половине живота, тошнота, повышенное газообразование. При ЭГДС был выявлен хронический гастродуоденит. После купирования обострений язвенного колита сохранялся учащенный до 3 раз в день плохо смываемый стул кашицеобразной консистенции, повышенное газообразование. Во время последнего обострения язвенного колита 10 месяцев назад на фоне проводившегося лечения преднизолоном в дозе 30 мг/сутки в течение месяца стул нормализовался, боли вверху живота и метеоризм купировались. В течение последних месяцев получала поддерживающую терапию месалазином по 2 г/сутки. Настоящее ухудшение в течение последних 3 недель, когда после нарушения диеты появились вышеперечисленные жалобы. При проведенной амбулаторно колоноскопии в прямой и сигмовидной кишке выявлены множественные точечные эрозии, смазанный сосудистый рисунок и контактная кровоточивость. Начатая терапия месалазином в клизмах и перорально без значимого положительного эффекта, в связи с чем была направлена на консультацию к врачу-гериатру.
Анамнез жизни
* перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; в возрасте 57 лет диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние, по поводу которого наблюдается у эндокринолога;
* вредных привычек нет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус
* Состояние относительно удовлетворительное.
* Рост 164 см, вес 68 кг. Индекс массы тела – 25,3 кг/м2, окружность талии – 62 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела – 36,6оС. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте и ситуации. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.
* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС 68 уд в мин, АД 120/85 мм.рт.ст.
* Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, мягкий, увеличен в объеме за счет метеоризма, выраженно болезненный при пальпации в проекции поджелудочной железы, чувствительный при пальпации в левой половине ободочной кишки, слепая кишка урчит при пальпации. Нижний край печени на уровне правой реберной дуги, закруглен, плотно-эластической консистенции, безболезненный, перкуторно размеры печени не увеличены, размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Нижний полюс селезенки не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.
* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул неоформленный (кашицеобразный), до 5 раз в сутки, с примесью слизи и прожилками крови.
Результаты инструментального метода обследования
Мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости (с контрастным усилением)
Печень обычно расположена, не увеличена, структура ее относительно однородна. В SVII сегменте печени имеется киста с тонкими стенками, размерами до 13х19 мм в поперечнике. Очаговых изменений в паренхиме печени не выявлено. Сосуды печени не расширены. Ворота печени структурны. Калибр воротной вены 12 мм. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, без дефектов наполнения.
Желчный пузырь обычно расположен, с изгибом в области шейки, стенка его до 2 мм. Содержимое пузыря неоднородно повышенной интенсивности, без дефектов наполнения. Холедох прослеживается на всем протяжении, не расширен, диаметр его до 6 мм, заполнен гомогенным содержимым без дефектов наполнения.
Поджелудочная железа визуализируется на всем протяжении, размеры ее диффузно увеличены, головка – 49 мм, тело – 40 мм, хвост – 43 мм, контуры неровные, нечеткие, структура диффузно неоднородна с запоздалым накоплением контраста в виде «ободка», диаметр протока поджелудочной железы увеличен до 4 мм, неоднородный на всем протяжении. Парапанкреатическая клетчатка структурна.
Селезенка обычно расположена, не увеличена, структура паренхимы ее однородна.
Надпочечники обычного расположения, формы и структуры. Паранефральная клетчатка структурна. Почки обычно расположены, контуры их ровные. Паренхима почек на уровне средней трети толщиной до 22-32 мм, однородной структуры. Синусы почек не расширены. Мочеточники на исследуемом уровне прослеживаются, не расширены.
Петли кишечника заполнены неоднородным кишечным содержимым и газом. Видимых участков утолщения стенок кишечника, подозрительных на инфильтративный, объемный процессы в пределах метода на исследуемом уровне не выявляется.
Свободной жидкости и ограниченных жидкостных скоплений в брюшной полости не выявлено.
Лимфатические узлы в брюшной полости и забрюшинном пространстве не определяются.
Аорта на исследуемом уровне без особенностей.
УЗИ органов брюшной полости
Печень не увеличена, КВР 140 мм, толщина правой доли 120 мм, левой доли 65 мм, паренхима повышенной эхогенности, структура однородная, воротная вена 11 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, размерами 20х75 мм, с изгибом в области шейки, толщина стенки 2 мм; в полости конкрементов не выявлено. Из-за выраженного пневматоза кишечника поджелудочная железа и общий желчный проток плохо визуализируются. В брюшной полости, в сальниковой сумке свободной жидкости не выявлено. Селезенка размерами 70х40 мм, площадь 35 см2, однородной структуры, селезеночная вена не расширена диаметром 6 мм.
Результаты обследования
Определение активности эластазы-1 в кале
Результаты лабораторного метода обследования
Определение концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1с) в крови
Результаты обследования
Уровень гаммаглобулинов сыворотки крови
Уровень IgG сыворотки крови
Уровень IgG4 сыворотки крови
Антинуклеарные антитела
антинуклеарные антитела, результат «положительно»
Антитела к лактоферрину
антитела к лактоферрину резкльтат «обнаружено»
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический аутоиммунный панкреатит, болевая форма, фаза обострения, с внешнесекреторной и эндокринной недостаточностью, панкреатогенный сахарный диабет. Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левостороннее поражение, атака средней тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости (с контрастным усилением)
- мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости (с контрастным усилением)
В данной ситуации, учитывая характер болевого синдрома, данные объективного обследования (выраженная болезненность в проекции поджелудочной железы), для уточнения причины болей в верхней половине живота методом выбора является мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в настоящее время представляет собой один из наиболее надежных методов визуализации изменений паренхимы и протоков железы на ранних стадиях хронического панкреатита, а также протоковых аномалий.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение активности эластазы-1 в кале
- определение активности эластазы-1 в кале
Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность по сравнению с другими ферментами поджелудочной железы при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной (абсолютной) экзокринной недостаточности поджелудочной железы (0–100 мкг/г — тяжелая; 101–200 — средняя или легкая степень тяжести). Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом (с помощью моноклональных антител).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1с) в крови
- определение концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1с) в крови
Международный экспертный комитет рекомендовал использовать для диагностики сахарного диабета определение концентрации HbA1с (при уровне ≥6,5%), а не концентрацию глюкозы в крови. Гликозилированный гемоглобин представляет собой соединение гемоглобина с глюкозой, позволяющее оценивать уровень гликемии за 1 - 3 месяца, предшествующих исследованию, то есть отражает гипергликемию, имевшую место на протяжении периода жизни эритроцитов (до 120 суток). Преимущество HbA1с заключаются в более низкой вариабельности результатов относительно показателей глюкозы крови.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: уровня гаммаглобулинов сыворотки крови; уровня IgG4 сыворотки крови; антител к лактоферрину; антинуклеарных антител; уровня IgG сыворотки крови
- уровня гаммаглобулинов сыворотки крови
Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики АИП включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки крови и наличие аутоантител (антинуклеарных, к лактоферрину, карбоангидразе II и гладкой мускулатуре).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2016 г.
(1) - уровня IgG4 сыворотки крови
Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики АИП включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки крови и наличие аутоантител (антинуклеарных, к лактоферрину, карбоангидразе II и гладкой мускулатуре).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2016 г.
(1) - антител к лактоферрину
Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики АИП включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки крови и наличие аутоантител (антинуклеарных, к лактоферрину, карбоангидразе II и гладкой мускулатуре).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2016 г.
(1) - антинуклеарных антител
Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики АИП включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки крови и наличие аутоантител (антинуклеарных, к лактоферрину, карбоангидразе II и гладкой мускулатуре).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2016 г.
(1) - уровня IgG сыворотки крови
Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики АИП включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки крови и наличие аутоантител (антинуклеарных, к лактоферрину, карбоангидразе II и гладкой мускулатуре).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический аутоиммунный панкреатит, болевая форма, фаза обострения, с внешнесекреторной и эндокринной недостаточностью, панкреатогенный сахарный диабет. Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левостороннее поражение, атака средней тяжести
- Хронический аутоиммунный панкреатит, болевая форма, фаза обострения, с внешнесекреторной и эндокринной недостаточностью, панкреатогенный сахарный диабет. Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левостороннее поражение, атака средней тяжести
Наличие болевого синдрома в верхней половине живота, усиливающегося с приемом пищи; длительности болевого синдрома более года; болезненность в проекции поджелудочной железы; признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (неоформленный стул, стеатореи (нейтральный жир, жирные кислоты в кале), снижение уровня эластазы-1 в кале); признаков эндокринной недостаточности (гипергликемия натощак, повышенный уровень гликированного гемоглобина); прямых признаков поражения поджелудочной железы при КТ брюшной полости (диффузное увеличение поджелудочной железы, диффузная неравномерность главного панкреатического протока) – свидетельствуют в пользу наличия хронического панкреатита. Обострение хронического панкреатита одновременно с другим аутоиммунным заболеванием - язвенным колитом, анамнестические указания о сопутствующем аутоиммунном тиреоидите, специфические изменения при КТ поджелудочной железы (диффузная неоднородность поджелудочной железы с запоздалым накоплением контраста в виде «ободка»), купирование симптоматики хронического панкреатита на фоне курсовой терапии преднизолоном предполагают аутоиммунный генез заболевания
Диагностические критерии АИП — система HISORt :
* морфологические признаки («Histology»): перидуктальный лимфоплазмоцитарный инфильтрат с облитерирующим флебитом, фиброзом в виде завихрений и/или лимфоплазмоцитарный инфильтрат с фиброзом в виде завихрений и большим количеством IgG4-позитивных клеток ≥10 в поле зрения (п/з);
* данные лучевой диагностики («Imaging»): диффузное увеличение ПЖ с запоздалым накоплением контраста в виде «ободка», диффузная неравномерность главного панкреатического протока (ГПП);
* серологические маркёры («Serology»): повышение уровня IgG4 сыворотки (8–140 мг%);
* вовлечение других органов («Other organ involvement»): стриктуры желчных протоков, фиброзирование забрюшинной клетчатки, поражение слюнных/слезных желез, лимфоаденопатия средостения;
* ответ на лечение («Response to steroid therapy»): положительный эффект от назначения 30–40 мг/сут преднизолона в течение одного месяца.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сниженный уровень панкреатической эластазы-1
- сниженный уровень панкреатической эластазы-1
Снижение содержания эластазы-1 в кале свидетельствует о первичной (абсолютной) экзокринной недостаточности поджелудочной железы (0–100 мкг/г — тяжелая; 101–200 — средняя или легкая степень тяжести). Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом (с помощью моноклональных антител).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кортикостероидов
- кортикостероидов
Итак, если диагноз ХП убедительно доказан, на первом этапе осуществляется попытка этиотропного (наиболее эффективного) воздействия. В первую очередь, это касается этиологических форм, требующих своевременного и специфического воздействия: при АИП — кортикостероиды.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пожизненной заместительной ферментной терапии
- пожизненной заместительной ферментной терапии
Снижение содержания эластазы-1 в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности поджелудочной железы (0–100 мкг/г — тяжелая; 101–200 — средняя или легкая степень), что является показанием для пожизненной, чаще всего для так называемой высокодозной заместительной ферментной терапии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение опиоидных анальгетиков
- назначение опиоидных анальгетиков
При интенсивной боли при обострении хронического панкреатита показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков, например, парацетамола по 1000 мг 3 раза в день, при неэффективности следует отдавать предпочтение назначению трамадола (по 800 мг/сутки).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: микротаблетированной и минимикросферической форме
- микротаблетированной и минимикросферической форме
При лечении мальабсорбции микротаблетки и минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, более эффективны по сравнению с незащищенными средствами и таблетированным энтеросолюбильным панкреатином.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перейти к высокодозной заместительной ферментной терапии или добавить антисекреторные препараты
- перейти к высокодозной заместительной ферментной терапии или добавить антисекреторные препараты
Пациентам с сохраняющимися симптомами несмотря на прием начальных доз современных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (25–40 тыс. ед. липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. ед. — на промежуточный), следует удвоить дозы микротаблеток или минимикросфер панкреатина либо назначать средства, подавляющие кислотную продукцию желудка для улучшения эмульгации жира.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
При неэффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев или наличии положительных результатов от назначения наркотических анальгетиков (ввиду высокого риска зависимости — в течение 2 нед) показана консультация хирурга и эндоскописта для оценки вероятности купирования боли с использованием методик эндоскопического или хирургического лечения.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)