Гериатрия - кейс 79 — задача № 79

Правильные ответы: регистрация ЭКГ в 12 отведениях; проведение пульсоксиметрии; рентгенография органов грудной клетки; спирометрия с проведением бронходилатационного теста

• регистрация ЭКГ в 12 отведениях

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: ЭКГ в стандартных отведениях. ВП помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома (ОКС).
  
  https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации
  Внебольничная пневмония, 2018 г.]
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

• проведение пульсоксиметрии

  Всем пациентам с подозрением на внебольничную пневмонию (ВП) рекомендуется: пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии; Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) или уровня оксигенации. При наличии дыхательной недостаточности с SрO2< 90% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях тяжелой ВП рекомендуется: исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)
  
  https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации
  Внебольничная пневмония, 2018 г.]
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021

• рентгенография органов грудной клетки

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции); Основной рентгенологический признак ВП - локальное снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в респираторных отделах. Изменения чаще носят односторонний характер, распространяются на один или два бронхолегочных сегмента. Рентгенологическая картина ВП определяется типом инфильтрации легочной ткани и стадией воспалительного процесса. Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) для исключения других заболеваний органов дыхания
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)
  
  https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации
  Внебольничная пневмония, 2018 г.]
  
  (1)
  
  (2)

• спирометрия с проведением бронходилатационного теста

  Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений. Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7. При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

Правильные ответы: исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови; бактериоскопия и культуральное исследование мокроты; общий (клинический) анализ крови

• исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови

  Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности. При концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%.
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)
  
  (2)

• бактериоскопия и культуральное исследование мокроты

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца – мокрота. Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ. Первый этап исследования предполагает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований. Диагностический критерий качественной мокроты – наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре, как минимум, 20 полей зрения (под увеличением Х100). Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae и т.п.) может служить ориентиром для выбора эмпирической АБТ. Культуральное исследование предполагает посев клинических образцов на селективные и дифференциально-диагностические среды и определение чувствительности выделенных изолятов к АБП. Основаниями для проведения микробиологического исследования также являются наличие коморбидного фона: ХОБЛ
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

• общий (клинический) анализ крови

  Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Лейкоцитоз >10-12×109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно- лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4×109/л, тромбоцитопения <100×1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП.
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: CURB/CRB-65

• CURB/CRB-65

  Важное значение при ВП имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания, так как это определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур. Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов (Приложение 3). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и 2-х клинических признаков

• рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и 2-х клинических признаков

  Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием рентгенологическое исследование органов грудной полости оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика, то предположение о ВП становится маловероятным.
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, среднетяжелого течения. Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, тяжелая степень тяжести (GOLD 3), смешанный вариант течения (бронхитический + эмфизематозный фенотип), группа пациентов С, обострение. Осложнение: ДН 2 степени Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. ХЛС, стадия компенсации. ХСН I стадия (II ФК NYHA)

• Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, среднетяжелого течения. Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, тяжелая степень тяжести (GOLD 3), смешанный вариант течения (бронхитический + эмфизематозный фенотип), группа пациентов С, обострение. Осложнение: ДН 2 степени Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. ХЛС, стадия компенсации. ХСН I стадия (II ФК NYHA)

  Пневмония внебольничная, так как соответствует определению внегоспитальной пневмонии. О диагнозе «пневмония» можно думать на основании жалоб на слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 о С, боль в правой половине грудной клетке, усиливающуюся при глубоком дыхании и кашле, нарастание одышки и интенсивности кашля, носящего приступообразный малопродуктивный характер с отделением слизисто-гнойной вязкой мокроты; данных анамнеза - ухудшение его самочувствия после переохлаждения, данных осмотра: диффузный цианоз, отставание правой половины грудной клетки при глубоком дыхании, ослабление голосового дрожания, коробочный звук при перкуссии с притуплением над нижней долей правого легкого. При аускультации дыхание жесткое, ослабленное над нижней долей правого легкого. Там же выслушиваются мелкопузырчатые влажные звучные хрипы. ЧДД - 26 в минуту. При аускультации акцент II тона над легочным стволом. АД 110 / 70 мм рт. ст. ЧСС = PS = 110 в минуту. Диагноз пневмонии является определенным при наличии рентгенологических (очаговая инфильтрация легочной ткани в нижней доле справа); а также лабораторных (лейкоцитоз с палочкоядерным сдаигом и ускорением СОЭ), помимо наличия физикальных данных и клинических синдромов. Одышка и периферический цианоз указывают на развитие у больного пожилого возраста с ХОБЛ дыхательной недостаточности. Степень дыхательной недостаточности установлена на основании SаO2 86 %... Наличие у пациента хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), наряду с возрастом пациента – 70 лет, может быть фактором риска развития пневмонии. Подтверждением диагноза ХОБЛ являются наличие обструктивных нарушений вентиляции (снижение ОФВ1 до 49 % от должной величины), а аускультативно выявляются рассеянные высокотональные сухие хрипы. Наличие госпитализации в анамнезе и степень нарушения вентиляции позволяют отнести больного к группе высокого риска С.
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: стационара

• стационара

  Больному необходимо обследование и лечение в условиях стационара –невозможность обследования и выполнения всех врачебных предписаний в амбулаторно-поликлинических условиях, необходимость круглосуточного врачебного наблюдения, возраст 70 лет, тяжелые сопутствующие заболевания (полиморбидность), необходимость респираторной поддержки показана всем пациентам с ВП при РаО2 < 55 мм рт.ст. или SрO2 < 88% (при дыхании воздухом)
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  .(1)
  
  (2)

Правильный ответ: оксигенотерапия

• оксигенотерапия

  При пульсоксиметрии выявлено снижение насыщения крови кислородом: Saо2 86%, что указывает на дыхательную недостаточность 2 степени. Главной задачей лечения острой ДН является обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами. Оптимальным является поддержание SрO2 в пределах 88-95% или PaO2 – в пределах 55-80 мм рт ст. В случае умеренной гипоксемии (SpO2 80-88%) при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании гипоксемию следует коррегировать ингаляциями кислорода. Назначается оксигенотерапия при SpО2 ниже 88%. Гипоксемия представляет серьезную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO2 88-92%.
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиля  антибиотикорезистентности

• эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиля  антибиотикорезистентности

  Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиля АБР. В первую группу включены пациенты без хронических сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес. системные АБП ≥ 2 дней и не имеющие других факторов риска инфицирования редкими и/или: пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. Во вторую группу включены больные ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, СД, ХСН, хроническая болезнь почек (ХБП) с снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней и/или имеющими другие факторы риска инфицирования. АБП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования являются ИЗП (амоксициллин/клавуланат и др.), альтернативными –респираторные фторхинолоны и цефдиторен; АБП выбора при госпитализации у пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования является ингибитор защищенные перициллины, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), респираторные фторхинолоны, у отдельных категорий пациентов - цефтаролин и эртапенем.
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: 48-72

• 48-72

  У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ. Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки. Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: парентеральных

• парентеральных

  Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (АБТ ВП) у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; необходимо внутривенное введение АБП, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АБП в рамках концепции ступенчатой терапии. У госпитализированных пациентов возможно применение широкого круга АБП - ампициллина, ИЗП, цефалоспоринов с высокой антипневмококковой активностью (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролин), эртапенема, респираторных фторхинолонов.
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бронходилататоров

• бронходилататоров

  Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров –бета-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) или холиномиметики короткого действия (ипратропия бромид). Повышение дозы этих препаратов, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ. Приоритетным направлением базовой терапии у данного пациента является назначение длительнодействующих антихолинергетиков или фиксированных комбинаций бронходилататоров длительного действия.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: высоким

• высоким

  Вакцинация пневмококковыми вакцинами рекомендуется всем пациентам с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП с бактериемией у взрослых используется 23-валентная неконъюгированная вакцина, содержащая очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина. К группам высокого риска развития инвазивных пневмококковых инфекций относятся: лица с сопутствующими хроническими заболеваниями, пациенты в возрасте 65 лет и старше; Пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразо- вания, иммуносупрессивная терапия и др.); лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа; курильщики. Пациенты > 65 лет и иммунокомпрометированные пациенты старше 50 лет должны быть первоначально вакцинированы однократно конъюгированной, а затем (не ранее чем через 8 нед) полисахаридной пневмококковой вакциной.
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018 г.
  
  (1)