Пульмонология - кейс 330 — задача № 330
Пациент 76 лет направлен в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 76 лет направлен в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
Жалобы
На кашель с вязкой мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, отеки стоп.
Анамнез заболевания
На протяжении многих лет курит 1-1,5 пачки сигарет в день. Около 20 лет страдает хроническим бронхитом, практически постоянно беспокоит кашель с отделением мокроты, неоднократно лечился амбулаторно, за последний год – дважды в стационаре. Последняя госпитализация три месяца назад. При обострениях назначались системные ГКС и антибактериальные препараты. Пользовался сальбутамолом при усилении одышки, принимал теофиллин. Из-за одышки резко ограничил физическую активность, из дома практически не выходит. Ухудшение самочувствия в течение 10 дней без видимых причин: повысилась температура до 37,5 – 37,2°С, увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка, появились отеки на ногах. Вызвал врача на дом, дано направление на экстренную госпитализацию.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные; в течение многих лет артериальная гипертензия (максимальное АД 170/100, привычное 130/90 мм рт.ст., лечения не получает),
* Работал штукатуром на стройке, многие годы имел контакт со стройматериалами.
* Курит 1,5 пачки сигарет в день (ИК 45 пачек/лет), ранее злоупотреблял алкоголем, в настоящее время алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия: проживает один, в частном доме.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Адинамичен, вялый. Вес 56 кг, рост 170 см. ИМТ 19,4 кг/м². Температура тела 37,0°С. Цианоз лица, кистей рук, набухание шейных вен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 110 в мин., АД 115/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 2,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, плотноватой консистенции, размеры по Курлову 13-11-9. Отеки стоп. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 3 степень выраженности одышки, по CAT 29 баллов.
Результаты обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *07.08.19* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 150,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 47 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 11,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,8 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 310,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,4 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,9 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 314 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 2 |
| Нейтрофилыпалочкоядерные, % | 1 - 6 | 7 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 77 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 12 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 2 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 28 |
Обзорная рентгенография органов грудной полости
*Заключение:* Очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено.
Эмфизема легких.
Пульсоксиметрия
SpO2 88%
Определение С-реактивного белка сыворотки крови
Cывороточный С-реактивный белок 50 мг/л (N < 5)
Определение прокальцитонина
0,04 нг/мл (норма менее 0,05 нг/мл)
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 66 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 37 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 26 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 36 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 38 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 1,2 |
| Холестерин,ммоль/л | 3,5-5,5 | 3,2 |
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия с бронходилатационной пробой
ФЖЕЛ–45% д., ОФВ1–26% д., ОФВ1/ЖЕЛ–0,51, После ингаляции четырех доз сальбутамола прирост ОФВ1 + 5% от исходного показателя.
Электрокардиография
Синусовая тахикардия 98 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Единичная суправентрикулярная экстрасистола.
Эхокардиография
*Заключение:* Глобальная сократимость миокарда ЛЖ в пределах нормы (ФВ 58%). Небольшое расширение полости правого предсердия. Гипертрофия миокарда правого желудочка небольшая (диастолический размер 2,93 см, толщина передней стенки ПЖ 0,52 см). Недостаточность ТК умеренная. Легочная гипертензия 2 ст. СДЛА 55 мм рт.ст. Жидкости в полости перикарда не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ IV ст., крайне тяжелая в стадии обострения средней степени тяжести . ДН 2 ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; пульсоксиметрию; обзорную рентгенографию органов грудной полости; определение С-реактивного белка сыворотки крови
- развернутый общий анализ крови
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - обзорную рентгенографию органов грудной полости
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - определение С-реактивного белка сыворотки крови
В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется выполнение развернутого клинического анализа крови, определение С-реактивного белка сыворотки крови, коагулограмма с определнием D-димера (по показаниям), пульсоксиметрия, рентгенографии органов грудной клетки, а также электрокардиография.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиографию; электрокардиографию; спирометрию с бронходилатационной пробой
- эхокардиографию
У каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышка), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного потока, необходимо проводить обследование для исключения хронической сердечной недостаточности (ХСН). ХОБЛ признается фактором риска развития клинического варианта ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Необходимо провести тщательный анализ кардиального анамнеза, исследовать клинические признаки и симптомы ХСН (застой в малом круге кровообращения, набухание яремных вен, отеки), оценить лабораторно-инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография ОГК, натрийуретические пептиды – BNP и NT-proBNP) для подтверждения/исключения диагноза ХСН.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - электрокардиографию
У каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышка), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного потока, необходимо проводить обследование для исключения хронической сердечной недостаточности (ХСН). ХОБЛ признается фактором риска развития клинического варианта ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Необходимо провести тщательный анализ кардиального анамнеза, исследовать клинические признаки и симптомы ХСН (застой в малом круге кровообращения, набухание яремных вен, отеки), оценить лабораторно-инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография ОГК, натрийуретические пептиды – BNP и NT-proBNP) для подтверждения/исключения диагноза ХСН.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - спирометрию с бронходилатационной пробой
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий – постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хроническим легочным сердцем
- хроническим легочным сердцем
Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии ПЖ и в итоге — к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Подъем давления в яремных венах и наличие небольших отеков на голеностопных суставах являются наиболее частыми признаками, по которым судят в клинической практике о наличии легочного сердца.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ IV ст., крайне тяжелая в стадии обострения средней степени тяжести . ДН 2 ст.
- ХОБЛ IV ст., крайне тяжелая в стадии обострения средней степени тяжести . ДН 2 ст.
Диагноз ХОБЛ устанавлен на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования классификация ХОБЛ строится на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), выделяют 4 стадии заболевания.
Стадия ХОБЛ определяется по спирометрической (функциональной) классификации:
I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80% I
I ст. среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 <50%
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1< 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
В GOLD 2023 предложено обновленное определение и классификация тяжести обострений ХОБЛ.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp} Е
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изменение характера, объема мокроты, увеличение уровня СРБ до 50 мг/л
- изменение характера, объема мокроты, увеличение уровня СРБ до 50 мг/л
Пациентам с обострением ХОБЛ может быть рассмотрено назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 30 мг/л . Критериями высокого риска бактериальной инфекции при обострении ХОБЛ являются сочетания клинико-лабораторных показателей: сывороточный С-реактивный белок > 40 мг/л, длительность прогрессирования симптомов более 1 дня, количество нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз) в крови >9 500/ мкл.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _Pseudomonas aeruginosa_
- _Pseudomonas aeruginosa_
Градация по GOLD: GOLD IV
Вероятные возбудители: _Pseudomonas aeruginosa_
Предикторы инфекции _Pseudomonas aeruginosa:_ ➢ Частые курсы антибиотиков ≥2 за год); ➢ ОФВ1 < 30%; ➢ Выделение _Pseudomonas aeruginosa_ в предыдущие обострения, колонизация _Pseudomonas aeruginosa;_ ➢ Частые курсы системных ГКС (> 10 мг преднизолона в последние 2 недели); ➢ Бронхоэктазы.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ципрофлоксацин
- ципрофлоксацин
Препаратами 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ крайне тяжелого течения с высокой вероятностью участия в воспалении _Enterobacteriaceae_ и _P. аerogenosa_ являются ципрофлоксацин и другие антибиотики с антисинегнойной активностью.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кислородотерапию с использованием маски Вентури
- кислородотерапию с использованием маски Вентури
Кислородотерапия показана пациентам при значении SрO2 ≤ 92%.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию ингаляционного ГКС длительнодействующего антихолинергика и длительнодействующего бета 2 агониста - ИГКС/ДДАХ/ДДБА
- фиксированную комбинацию ингаляционного ГКС длительнодействующего антихолинергика и длительнодействующего бета 2 агониста - ИГКС/ДДАХ/ДДБА
При назначении фармакотерапии рекомендуется ставить целью достижение контроля симптомов и уменьшение будущих рисков - т.е. обострений ХОБЛ и смертности. Тройная терапия в едином ингаляторе продемонстрировала достоверное преимущество по влиянию на частоту среднетяжелых/тяжелых обострений, улучшение функциональных показателей и снижение выраженности симптомов в сравнении, как с двухкомпонентной бронходилатацией, так и по сравнению с применением комбинации ИГКС/ДДБА.
В настоящее время трехкомпонентная терапия фиксированной комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА является единственной фармакотерапией, показавшей снижение смертности при ХОБЛ в клинических исследованиях.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рофлумиласт
- рофлумиласт
Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмококковой инфекции
- пневмококковой инфекции
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)