Пульмонология - кейс 331 — задача № 331
Пациент В., 69 лет, госпитализирован в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент В., 69 лет, госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
На общую слабость, кашель с мокротой слизистого характера, выраженную одышку при незначительной физической нагрузке, периодически усиливающуюся до степени удушья по ночам, отеки голеней и стоп.
Анамнез заболевания
Больше 15 лет беспокоит кашель, периодически с мокротой, около 5 лет назад стал отмечать одышку при ходьбе. Обследовался и лечился в отделении пульмонологии, где был поставлен диагноз хронической обструктивной болезни легких. С того времени постоянно пользуется ингаляциями форадила, дополнительно использует беродуал для купирования одышки. В течение последних 5 месяцев отмечает появление отеков на ногах к вечеру. Ухудшение самочувствия в течение недели, после того как вскопал огород (избыточная физическая нагрузка): наросла одышка до степени удушья, приступообразный ночной кашель, плохо спал из-за этого по ночам, усилились отеки на ногах. Обратился к участковому терапевту, который дал направление на стационарное лечение.
Анамнез жизни
Работал крановщиком на стройке, после инфаркта – инвалид 2 группы. +
Алкоголь употребляет умеренно. Курение - 1-1,5 пачки сигарет в день в течение многих лет, последние два года не курит. +
Аллергический анамнез без особенностей. +
Наследственность по легочной патологии не отягощена. +
Туберкулез у себя и родственников отрицает. Флюорографическое обследование проходит ежегодно, последний раз – 6 месяцев назад – без очаговых и инфильтративных теней. +
Социально-бытовые условия удовлетворительные. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ, два года назад перенес инфаркт миокарда, наблюдается у кардиолога, постоянно принимает карведилол, кардиомагнил и розувастатин.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Ортопноэ. ИМТ = 25 кг/м2. Температура 36,60С. Отмечается цианотичность лица, кистей рук, набухлость шейных вен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. +
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с некоторым укорочением в нижне-боковых отделах, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное, с жестким оттенком, сухие свистящие хрипы по всем легочным полям, в нижне-боковых отделах влажные мелкопузырчатые хрипы, выдох удлинен. ЧДД 26 в мин. +
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 102 в мин., АД 115/80 мм рт. ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Размеры по Курлову 11х10х9 см. +
Отеки стоп, нижней трети голеней. Стул, диурез без особенностей. +
По шкале mMRC – 3-4 степень выраженности одышки, по CAT тесту 32 балла.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развернутый общий анализ крови
- развернутый общий анализ крови
Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрия; обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях; пульсоксиметрия
- спирометрия
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - пульсоксиметрия
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилатационного теста
- бронходилатационного теста
При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: венозного застоя в малом круге кровообращения, обусловленного левожелудочковой недостаточностью
- венозного застоя в малом круге кровообращения, обусловленного левожелудочковой недостаточностью
Рентгенография грудной клетки позволяет отличить левожелудочковую недостаточность от воспалительного заболевания легких. Ассиметричные, локальные и ретикулярные изменения являются общими как для СН, так и для ХОБЛ.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографию
- эхокардиографию
Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Необходимо провести тщательный анализ кардиального анамнеза, исследовать клинические признаки и симптомы ХСН (застой в малом круге кровообращения, набухание яремных вен, отеки), оценить лабораторно-инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография ОГК, натрийуретические пептиды – BNP и NT-proBNP) для подтверждения/исключения диагноза ХСН.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нельзя считать достоверными
- нельзя считать достоверными
При верификации ХОБЛ у больных ХСН важно не производить спирометрию во время декомпенсации СН в условиях задержки жидкости. Оценку респираторной функции целесообразно проводить в условиях стабильной СН по крайней мере в течение последних 3 месяцев для того, чтобы избежать эффекта обструкции бронхов за счет задержки жидкости в паренхиме легких.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бодиплетизмографии
- бодиплетизмографии
Наличие воздушных ловушек, гиперинфляции (увеличение отношения остаточный объем/общая емкость легких (RV/TLC) может служить маркером истинной ХОБЛ, в том числе у пациентов с ХСН с симптомами застоя.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ среднетяжелое течение в стадии тяжелого обострения. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. ХСН 1 ст. РКО, III ФК NYHA. ДН 2
- ХОБЛ среднетяжелое течение в стадии тяжелого обострения. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. ХСН 1 ст. РКО, III ФК NYHA. ДН 2
Тяжесть состояния пациента обусловлена коморбидной патологией, взаимовлиянием ХСН и ХОБЛ (два основных диагноза). До настоящего обострения течение ХОБЛ было средней тяжести, о чем свидетельствует объем назначенной ранее терапии, отсутствие обострений.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
Присоединение ХСН после перенесенного инфаркта усугубило клиническую картину заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Уровень ФВ ЛЖ соответствует ХСНунФВ.
(2)
Уровень переносимых нагрузок соответствует III ФК NYHA.
(3)
Применяемая ранее классификация ХСН со стадиями по Н.Д. Стражеско В.Х.- Василенко в современных клинических рекомендациях не используется.
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивная вентиляция легких
- неинвазивная вентиляция легких
Показания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ: выраженная одышка в покое, частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, признаки нарушения газообмена (a. РaCO2 > 45 мм рт. ст., pH <7,35 b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт. ст.)
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ
- ингибиторы АПФ
В настоящее время установлено двунаправленное кардиопульмональное воздействие блокаторов ИАПФ при ХОБЛ, что позволяет позиционировать ИАПФ как препараты выбора при ХОБЛ.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: могут улучшать эффективность β2-агонистов с уменьшением дозы последних, снижают риск смерти, уменьшают частоту обострений
- могут улучшать эффективность β2-агонистов с уменьшением дозы последних, снижают риск смерти, уменьшают частоту обострений
Кардиоселективные БАБ, такие как метопролол, бисопролол, небиволол могут с успехом применяться при ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии. Показаны положительные эффекты БАБ при ХОБЛ: снижение риска смерти, уменьшение частоты обострений.
Национальные клинические рекомендации. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Российское научное медицинское общество терапевтов, 2018г.
(1)
У пациентов с ХСН и ХОБЛ для лечения ХСН рекомендовано использование кардиоселективных β-АБ (бисопролол{asterisk}{asterisk}, метопролол{asterisk}{asterisk} (таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия), небиволол), создающим меньший риск развития бронхообструкции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительнодействующих антихолинэргических препаратов
- длительнодействующих антихолинэргических препаратов
У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется использование ДДАХ.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)