Пульмонология - кейс 332 — задача № 332

Правильный ответ: развернутый клинический анализ крови

• развернутый клинический анализ крови

  Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
  
  Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12×109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4×109/л, тромбоцитопения <100×1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

• обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

  Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
  
  Основной рентгенологический признак ВП - локальное снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в респираторных отделах. Изменения чаще носят односторонний характер, распространяются на один или два бронхолегочных сегмента. Рентгенологическая картина ВП определяется типом инфильтрации легочной ткани и стадией воспалительного процесса.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония в верхней доле левого легкого (язычковые сегменты в верхней доле)

• Внебольничная пневмония в верхней доле левого легкого (язычковые сегменты в верхней доле)

  Подозрение на ВП должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на острый кашель, одышку, отделение мокроты и/или боль в грудной клетке, связанную с дыханием или кашлем. Пациенты с ВП часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)
  
  Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остро лихорадочное начало заболевания (t >38,0 °С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз >10×109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). В связи с этим следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (2)

Правильный ответ: Streptococcus pneumoniae

• Streptococcus pneumoniae

  Внебольничная пневмония пневмококкового генеза начинается остро, с потрясающего озноба и быстрого повышения температуры тела до 39–40 °С, болей в груди на стороне поражения, усиливающихся при вдохе и кашле. Продромальные симптомы редко предшествуют пневмонии. Кашель вначале сухой, но на 2–3-й день обычно начинает отделяться вязкая слизистая мокрота, имеющая ржавый или бурый цвет («диагноз пневмонии лежит на дне плевательницы»). Высокая лихорадка, отмечаемая в первые часы болезни, в последующем сохраняется с небольшими колебаниями. Дыхание поверхностное, учащенное до 40 и более в 1 мин, пульс возрастает до 100–120 в 1 мин. Пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании. В первые дни (фаза гиперемии) над пораженным отделом легкого перкуторный звук имеет коробочный оттенок, дыхание ослаблено с удлиненным выдохом. В дальнейшем быстро нарастает тупость, соответствующая пораженной доле легкого. В начале следующей фазы развития болезни (фаза опеченения) выслушивается нежная крепитация. Дыхание над этой зоной бронхиальное. В фазе разрешения перкуторная тупость ослабевает, бронхиальное дыхание сменяется жестким, вновь начинают выслушиваться крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологическими признаками крупозной пневмонии являются массивность поражения, захватывающая нередко целую долю, отчетливая плевральная реакция. Наиболее характерные изменения наблюдаются в фазе опеченения (уплотнения) легочной ткани.
  
  Российское респираторное общество. Руководство. РЕСПИРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА. Под ред. академика РАН А.Г. Чучалина, 2-е изд, Т.2, 2017г. +
  9.2 Внебольничная пневмония у взрослых
  
  (1)

Правильный ответ: в терапевтическом или пульмонологическом отделении стационара

• в терапевтическом или пульмонологическом отделении стационара

  Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана при наличии как минимум одного из следующих признаков.
  
  1. Данные физикального обследования: частота дыхания ≥30/мин; диастолическое артериальное давление ≤60 мм рт. ст.; систолическое артериальное давление ≤90 мм рт. ст., ЧСС более 125 в мин., температура тела менее 35,5°С или более 39,9°С, нарушение сознания.
  
  2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови менее 4х109 или более 20,0×109/л; SaO2 менее 60 мм рт. ст. и/или pаСО2 более 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 сут); гематокрит менее 30, гемоглобин менее 90 г/л, внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН менее 7,35), коагулопатией.
  
  3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
  
  Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в следующих случаях.
  
  1. Возраст старше 60 лет. 2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания). 3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии. 4. Беременность. 5. Желание пациента и/или членов его семьи.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: нетяжелой внебольничной пневмонии у пациентов с сопутствующими заболеваниямии/или принимавшими за последние 3 мес. АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска

• нетяжелой внебольничной пневмонии у пациентов с сопутствующими заболеваниямии/или принимавшими за последние 3 мес. АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска

  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: парентеральные цефалоспорины 3 поколения

• парентеральные цефалоспорины 3 поколения

  АБП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ являетсязащищенные пенициллины, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ, у отдельных категорий пациентов -цефтаролин и эртапенем
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)
  
  АБТ ВП у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (2)

Правильный ответ: 7

• 7

  При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48–72 ч. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7 дней.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: 48-72 часа

• 48-72 часа

  У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ. Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, ДН.
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижение температуры тела менее 37,2 С в течение не менее 48 часов

• снижение температуры тела менее 37,2 С в течение не менее 48 часов

  К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие:
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
  
  * отсутствие интоксикационного синдрома;
  
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  
  * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
  
  * отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГП (при ее выполнении в указанные сроки).
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: переходе с парентерального на пероральный режим антибиотикотерапии при улучшении клинических симптомов

• переходе с парентерального на пероральный режим антибиотикотерапии при улучшении клинических симптомов

  Всем пациентам при достижении критериев клинической стабильности целесообразно рассмотреть возможность перевода с парентерального на пероральный прием антибиотикотерапии в рамках концепции ступенчатой терапии. Возможность перехода на пероральный способ введения АБП появляется в среднем через 2-4 дня с момента начала лечения
  
  Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония
  
  Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
  
  (1)
  
  При ведении госпитализированных больных ВП особое значение приобретает ступенчатый режим введения АМП, предполагающий двухэтапное применение антибиотиков: начало лечения с парентеральных препаратов с последующим переходом на их пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной антибактериальной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Переход с парентерального на пероральный антибиотик следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и улучшении клинической картины ВП. На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2–3 дня после начала лечения.
  
  Российское респираторное общество. Руководство. РЕСПИРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА. Под ред. академика РАН А.Г. Чучалина, 2-е изд, Т.1, 2017г. +
  9.2 Внебольничная пневмония у взрослых
  
  (1)

Правильный ответ: флюорография

• флюорография

  В практической работе полноформатная пленочная рентгенография часто заменяется крупнокадровой флюорографией или цифровой флюорографией, которая в этих случаях выполняется в аналогичных проекциях. У большинства пациентов флюорография позволяет подтвердить или исключить наличие воспалительного процесса внелегочной ткани, особенно при распространении его на один или несколько бронхолегочных сегментов. При сомнительных результатах флюорографии целесообразно выполнение полноформатной рентгенографии.
  
  Российское респираторное общество. Руководство. РЕСПИРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА. Под ред. академика РАН А.Г. Чучалина, 2-е изд, Т.1, 2017г. +
  
  (1)