Пульмонология - кейс 333 — задача № 333
Пациент Д., 64 лет, на приеме у пульмонолога, к которому был отправлен лечащим врачом кардиологического отделения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Д., 64 лет, на приеме у пульмонолога, к которому был отправлен лечащим врачом кардиологического отделения.
Жалобы
На усиление кашля, который беспокоит более 5 лет, изменение цвета мокроты на желтоватый, увеличение объема мокроты до 100 мл в сутки, повышение температуры до 38,00С, слабость, потливость, одышку и свистящее дыхание при ходьбе, по ночам.
Анамнез заболевания
В настоящее время лечится в кардиологическом отделении по поводу стенокардии II ФК. Поступил в стационар 6 дней назад с жалобами на боли в грудной клетке давящего характера, возникающими при ходьбе в быстром темпе, длящимися 5 минут и проходящими в покое. Жалобы беспокоят около 3х месяцев, ранее не обследован. При поступлении на рентгенограмме органов грудной клетке изменений не выявлено. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 2-х дней после переохлаждения (выходил на улицу курить, в холодное время года был легко одет), когда появились вышеописанные жалобы. Дежурному врачу и медперсоналу об этом не сообщил. Лечащий врач после обхода направил пациента на консультацию к пульмонологу.
Анамнез жизни
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ 1-2 раза в год. Наблюдается у пульмонолога в течение 4 лет по поводу хронического бронхита. Получает терапию форадилом, при нарастании одышки – беродуал. По поводу заболевания бронхо-легочной системы стационарного лечения не получал.
Курит 1 - 1½ пачки в день 45 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергический анамнез без особенностей.
Наследственность по легочной патологии не отягощена.
Работает экскаваторщиком.
Социально-бытовые условия удовлетворительные.
За пределы области в последнее время не выезжал.
Туберкулез отрицает. Контакт с инфекционными больными и лицами, находящими под наблюдением по поводу COVID-19, отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 94 кг, рост 172 см. Температура 37,2°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково. Перкуторный звук над легкими во всех отделах легочный с коробочным оттенком. Справа под углом лопатки единичные влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне бронхиального дыхания. Над остальной поверхностью легких - дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. ЧДД 22 в мин.
Тоны сердца приглушены, ясные, ритм правильный. ЧСС 98 в мин., АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову: 10х9х7 см.
Стул, диурез без особенностей.
Периферических отеков нет.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развернутый общий анализ крови
- развернутый общий анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование функции внешнего дыхания с бронхолитическим тестом; обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и правой боковой проекциях; пульсоксиметрия
- исследование функции внешнего дыхания с бронхолитическим тестом
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1) - обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и правой боковой проекциях
Всем пациентам с подозрением на пневмонию рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - пульсоксиметрия
Всем пациентам с подозрением на пневмонию рекомендуется: пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Нозокомиальная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелого течения. Фон: Хроническая обструктивная болезнь легких среднетяжелая в стадии обострения
- Нозокомиальная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелого течения. Фон: Хроническая обструктивная болезнь легких среднетяжелая в стадии обострения
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония - пневмония, развивающаяся через 48 ч и более после госпитализации в стационар.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
У данного пациента клинико-рентгенологические признаки пневмонии развились при пребывании его в кардиологическом стационаре. Клиническая картина заболевания не соответствует критериям тяжелой пневмонии (Тяжелая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом.
(2)
и может быть обозначена как нетяжелая.
ХОБЛ установлена на основании длительного стажа табакокурения (ИК более 60)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
клинической картины (хронический кашель с мокротой)
(2)
и спирографических данных
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ТЭЛА и инфарктом легкого, хронической сердечной недостаточностью, лекарственной (токсической) пневмопатией
- ТЭЛА и инфарктом легкого, хронической сердечной недостаточностью, лекарственной (токсической) пневмопатией
Пневмонии приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, ТЭЛА, обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
В данном случае у пациента при поступлении отсутствовали клинико-рентгенологические симптомы, поэтому необходимо исключать заболевания, которые могли развиться в стационаре.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фокус инфильтрации
- фокус инфильтрации
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:
a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
b) кашель с мокротой;
c) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
d) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48 и более часов
- 48 и более часов
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония - пневмония, развивающаяся через 48 ч и более после госпитализации в стационар.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефотаксим + сульбактам
- цефотаксим + сульбактам
Рекомендации по эмпирической терапии нозокомиальной пневмонии являются в значительной степени условными, планирование такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре нозокомиальных инфекций и частоте распространения антибиотикорезистентных штаммов в лечебных отделениях стационара. С практических позиций тактику эмпирической терапии нозокомиальной пневмонии следует планировать с учетом следующих ситуаций, которые могут влиять на спектр доминирующих возбудителей и их чувствительность к антибактериальным препаратам.
Схемы лечения. Инфекции / С. В. Яковлев. - 2-е изд. , испр. и доп. - Москва : Литтерра, 2022. - 256 с. - (Серия "Схемы лечения"). - 256 с. (Серия "Схемы лечения") - ISBN 978-5-4235-0370-3.
(1)
Тип стратификации IIIα - пациент вне ОРИТ, не получал ранее антибиотики, длительность госпитализации до 2 недель
Лекарственные средства 1-й линии
* Цефотаксим + сульбактам в/в 1,5 г (1+0,5 г) 4 р/сут или 3 г 3 р/сут
* Цефепим + сульбактам в/в 4 г (2+2 г) 2 р/сут
* Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут
Лекарственные средства 2-й линии
* Ампициллин + сульбактам в/в 3 г 3-4 р/сут
* Пиперациллин + тазобактам в/в 4,5 г 3 р/сут
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48 - 72 часа
- 48 - 72 часа
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхолитики и муколитики
- бронхолитики и муколитики
Пациентам с обострением ХОБЛ при наличии продуктивного кашля рекомендовано назначение муколитические препаратов для разжижения и улучшения отхождения мокроты.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров – КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид), либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ипратропия бромид через небулайзер
- ипратропия бромид через небулайзер
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров – КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид), либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется использование антихолинэргических препаратов.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированной комбинации ДДАХ/ДДБА (тиотропий/олодатерол)
- фиксированной комбинации ДДАХ/ДДБА (тиотропий/олодатерол)
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: вилантерол+умеклидиния бромид, гликопиррония бромид+индакатерол, олодатерол+тиотропия бромид, аклидиния бромид+формотерол.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисопролол
- бисопролол
При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил{asterisk}{asterisk} или дилтиазем) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Чаще всего применяются кардиоселективные БАБ: метопролол, бисопролол, бетаксолол и небиволол
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)