Пульмонология - кейс 334 — задача № 334
Пациентка 28 лет, санитарка,обратилась к пульмонологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 28 лет, санитарка,обратилась к пульмонологу.
Жалобы
Приступы удушья, малопродуктивный кашель, сопровождающийся свистящим дыханием, заложенность носа, чихание, обильные слизистые выделения из носа, головную боль в лобной области.
Анамнез заболевания
Больной себя считает в течение двух лет, когда при контакте с дезинфицирующими средствами стала отмечать першение в горле, заложенность носа, приступообразный кашель, а позднее - приступы удушья. В это же время в доме появилась кошка. Приступы отмечала 2-3 раза в неделю, 2-3 раза в месяц по ночам просыпалась от приступа кашля.Ухудшение самочувствия в течение трех недель после проведения ремонта в квартире: стал беспокоить приступообразный кашель, сопровождавшийся свистящим дыханием, дневные приступы удушья до пяти раз в неделю, дважды просыпалась по ночам из-за удушья. Выполнила флюорографию легких – патологии не обнаружено. Состояние не улучшалось, что и заставило пациентку обратиться к врачу.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась, не отставая от сверстников.
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, хронический гастрит.
* Три недели назад выполнена аппендэктомия
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергия на употребление клубники, меда– крапивница
* Наследственность: мать больной страдает аллергическим ринитом
* Менструальный цикл нерегулярный, страдает дисфункцией яичников, замужем, детей нет.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные, чистые. Заложенность носа. Лимфатические узлы не пальпируются. Перкуторный звук ясный, легочный с коробочным оттенком. Голосовое дрожание проводится равномерно, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, ослабленное, над всеми легочными полями сухие свистящие хрипы, выдох несколько удлинен. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 96 в мин., АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.
Результаты инструментальных методов исследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
| *показатель* | *Результат %* | *После ингаляции сальбутамола %* |
| ФЖЕЛ | 86 | 93 |
| OФB1 | 80 | 90 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 92 | 96 |
| МОС 25 | 68 | 80 |
| МОС 50 | 64 | 82 |
| МОС 75 | 62 | 83 |
Пикфлоуметрия утром и вечером в течение двух недель
ПСВ составляет 75% от должного в вечернее время, утром отмечается снижение больще, чем на 15%, что подтверждает наличие вариабельности ПСВ.
Фибробронхоскопия
Эндобронхит 1 ст.
Результаты лабораторных методов исследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование(ед.изм.) | Нормы | 01.08.19 |
| Гемоглобин, г/л | 120,0 - 140,0 | 135,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,0 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 8,50 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,25 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 250,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 32,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 340 |
| Лимфоциты, 10х9/л | 1,20 - 3,50 | 3,26 |
| Моноциты, 10х9/л | 0,10 - 1,00 | 1,00 |
| Гранулоциты, 10х9/л | 1,20 - 7,00 | 6,9 |
| Нейтрофилы, 10х9/л | 2,04 - 5,80 | 5,2 |
| Эозинофилы, 10х9/л | 0,02 - 0,30 | 0,90 |
| Базофилы, 10х9/л. | 0,00 - 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 21,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,5 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 80,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 72,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 9,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 15 |
Общий анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | желтый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизистая |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 20-3 0 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | 10 – 15 в поле зрения |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | единичные |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | единичные |
| Другие микроорганизмы | нет |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аллергическая бронхиальная астма, легкая персистирующая, среднетяжелое обострение. Круглогодичный аллергический ринит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с бронходилатационным тестом; пикфлоуметрию утром и вечером в течение двух недель
- спирометрию с бронходилатационным тестом
Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей.Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на БА. Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - пикфлоуметрию утром и вечером в течение двух недель
Показатель ПСВ является ценным показателем состояния функции легких, в том числе позволяющим выявить вариабельность показателя, что характерно для бронхиальной астмы, определить степень тяжести нарушения ФВД.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; общий анализ мокроты
- развернутый общий анализ крови
Для определения эозинофилии, как маркера эозинофильного воспаления
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1) - общий анализ мокроты
В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) и уровень эозинофилов в мокроте. Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аллергическая бронхиальная астма, легкая персистирующая, среднетяжелое обострение. Круглогодичный аллергический ринит
- Аллергическая бронхиальная астма, легкая персистирующая, среднетяжелое обострение. Круглогодичный аллергический ринит
Диагноз астмы подтверждается рецидивированием приступов кашля, удушья, обратимой бронхообструкцией, наличием гиперреактивности бронхов, отягощенной наследственностью, наличием аллергии в анамнезе. Степень тяжести оценена по частоте дневных приступов (чаще раза в неделю, но реже 1 раза в день) и ночных приступов (не чаще 2 раз в месяц). Тяжесть обострения оценена по клиническим признакам, наличию ночных приступов, показателю ПСВ, ОФВ1.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поллютанты (дез.средства, строительные материалы, краска)
- поллютанты (дез.средства, строительные материалы, краска)
Обострение БА могут быть вызваны многими факторами риска, которые иногданазываются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробы с физической нагрузкой (тредмил тест)
- пробы с физической нагрузкой (тредмил тест)
Положительный ответ на нагрузку (падение ОФВ1более чем на 10%) – специфический индикатор БА. Этот тест более специфичен, но менее чувствительный чем исследования с метахолином, для диагностики бронхиальной астмы
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обострения легкой или средней степени тяжести
- обострения легкой или средней степени тяжести
ПСВ ∼ 50-75% от лучшего или расчетного результата – один из критериев среднетяжелого обострения БА
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированной комбинации ингаляционных бета-адреномиметиков короткого действия и ингаляционных ГКС
- фиксированной комбинации ингаляционных бета-адреномиметиков короткого действия и ингаляционных ГКС
Ингаляционные бета2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами терапии обострения БА вследствие быстроты и выраженности их бронхорасширяющего эффекта, это препараты первой линии.
Предпочтительный препарат для купирования симптомов: ИГКС + КДБА
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
(2)
Монотерапия КДБА более не рекомендуется
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системных глюкокортикостероидов
- системных глюкокортикостероидов
СГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40 - 50
- 40 - 50
Адекватными дозами системных ГКС являются: преднизолон (или эквивалент) 40-50 мг/сут 1 р/с в течение 5-7 дней
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-7 дней
- 5-7 дней
Адекватными дозами сГКС являются: преднизолон (или эквивалент) 40-50 мг/сут 1 р/с в течение 5-7 дней
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в низкой дозе и длительно действующий бета2 агонист (ДДБА)
- ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в низкой дозе и длительно действующий бета2 агонист (ДДБА)
Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС и длительнодействующих β2-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца
- 3 месяца
Оценка контроля и выполнение спирометрии после назначения базисной терапии БА проводится через три месяца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)