Пульмонология - кейс 335 — задача № 335
Пациентка Г. 49 лет вызвала на дом врача-терапевта участкового.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Г. 49 лет вызвала на дом врача-терапевта участкового.
Жалобы
Боль в грудной клетке в нижней доле слева, постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании; одышку смешанного характера при подъеме по лестнице на четвертый этаж, приступообразный кашель с вязкой, плохо отходящей, желто-зеленой мокротой, повышение температуры до 39,5°С; недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль.
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась нормально
* Профессия: работала продавцом, в настоящее время работает строителем
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания отрицает.
* Наследственность: по отцовской линии – гипертоническая болезнь.
* Вредные привычки: курение с 21 года, количество сигарет в день 5-6, употребление алкоголя в умеренных количествах
* Аллергоанамнез: не отягощен
Анамнез жизни
* Считает себя больной в течении 2 недель,
* заболевание связывает с переохлаждением на работе,
* появились боли в грудной клетке при глубоком дыхании в нижней доли слева, одышка смешанного характера, возникающая при значительной физической нагрузке. На боль и одышку внимания не обращала, лечения никакого не принимала.
* Через две недели повысилась температура до 40°С. Самостоятельно принимала ацетилсалициловую кислоту, улучшения состояния не почувствовала. Вечером вызвала скорую помощь, сделали инъекцию жаропонижающего, отмечала улучшение, снизилась температура до 37,5°С, уменьшилась головная боль,
* к утру почувствовала ухудшение, усилились боли в грудной клетки, повысилась температура до 39,5°С, появилась слабость, недомогание, головная боль.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больной активное, рост 170 см, вес 70 кг. Температура тела 38,0°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Подкожные вены малозаметные, тромбофлебитов не выявлено. Лимфатические узлы единичные, пальпируются подчелюстные справа и слева размерами 0,5х0,5 см округлой формы, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки 4 см. Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации. При сравнительной перкуссии легких определяется притупление в нижней доли слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких определяется ясный легочной звук. Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы в нижней доле слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 70 в минуту, регулярный. АД 120/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Рез-т | Нормативы | Единицы |
| Hb | 131 | 130-160 | г/л |
| Эритроциты | 4,11 | 4,0-5,0 | 1012/л |
| Цветной показатель | 0,96 | 0,85-1,05 | |
| Среднее содержание Hb в 1 эритроц | 39 % | 30-35 | ПГ |
| Лейкоциты | 12,5 | 4,0-9,0 | 109/л |
| Палочкоядерные | 5 | 1-6 | % |
| Сегментоядерные | 77 | 47-72 | % |
| Лимфоциты | 15 | 19-37 | % |
| Моноциты | 3 | 3-11 | % |
| СОЭ | 30 | 2-10 | мм/ч |
Анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | желтый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизисто-гнойный |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | покрывают все поле зрения |
| эритроциты | 1-2 в поле зрения |
| эозинофилы | не обнаружены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | 10-15 в поле зрения |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | кокковая флора {plus}{plus}{plus} |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам
Выявлены Streptococcus viridans 103
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На представленных обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях прослеживается затемнение с неровными нечеткими контурами воспалительного генеза в S10 левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны, тяжисты за счет сосудистого компонента. Сердечная тень обычной конфигурации.
Пульсоксиметрия
SatO2 95%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная сегментарная пневмония S 10 слева. ДН 0
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; анализ мокроты
- клинический анализ крови
Для определения уровня лейкоцитов, наличия палочко-ядерного сдвига и повышение СОЭ, как маркеров инфекционного воспалительного процесса
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018. Раздел лабораторная диагностика
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1) - анализ мокроты
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, для выявления атипичных клеток (исключение опухоли)
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018. Раздел лабораторная диагностика
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; пульсоксиметрию
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
выявление очаговый и инфильтративных изменений в легочной ткани, выявление осложнений, выявление иных заболеваний, текущих под «маской» пневмонии
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018. Раздел Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1) - пульсоксиметрию
Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018. Раздел Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная сегментарная пневмония S 10 слева. ДН 0
- Внебольничная сегментарная пневмония S 10 слева. ДН 0
диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы на приступообразный кашель с вязкой желто-зеленой мокротой, повышение температуры, данные физикального обследования: слева в подлопаточной области притупление перкуторного звука, над областью притупления перкуторного звука выслушиваются ослабление дыхания и крепитирующие хрипы), воспалительных изменений в анализе крови и мокроте, на основании рентгенологической картины (в прямой и левой боковой проекциях прослеживается затемнение воспалительного генеза в S10левого легкого). Поскольку пациент заболел в амбулаторных условиях, пневмония является внебольничной.
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018. Раздел критерии диагноза внебольничная пневмония
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом, недифференцируемой аденокарциномой легкого
- туберкулезом, недифференцируемой аденокарциномой легкого
В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся клиникой воспалительного синдрома и рентгенологическим синдромом инфильтративных изменений в легких
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018. Раздел дифференциальная диагностика
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CURB/CRB-65
- CURB/CRB-65
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018. Раздел Оценка тяжести ВП и прогноза
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечение в амбулаторных условиях
- лечение в амбулаторных условиях
Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях [85]. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65 и I-II класса риска по шкале PORT. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности больных к классу риска V по шкале PORT. PORT
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018. Раздел Оценка тяжести ВП и прогноза
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}S. pneumoniae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; H. influenzae
- {nbsp}S. pneumoniae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; H. influenzae
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска может быть вызвана: S. pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. Influenzae Респираторныими вирусами
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018. Раздел лечение амбулаторных пациентов
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллин в дозировке 80-90 мг/кг/сутки peros
- амоксициллин в дозировке 80-90 мг/кг/сутки peros
АБП выбора у пациентов без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ является амоксициллин, альтернативой - макролиды; Несмотря на то, что аминопенициллины in vitro не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей ВП (в частности, не действуют на M. pneumoniae и C. pneumoniae), в РКИ они не уступали по эффективности макролидам и респираторным хинолонам. Парентеральные АБП при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными, при этом создает угрозу развития постинъекционных осложнений и требуют дополнительных затрат на введение; Амоксициллин при дозировании из расчета 80-90 мг/кг/сутки по амоксициллину сохраняют активность в отношении ПРП, вызывающих ВП.
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония, 2018. Раздел лечение амбулаторных пациентов
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие положительной динамики заболевания в течение 72 часов
- отсутствие положительной динамики заболевания в течение 72 часов
Абсолютными показаниями для проведения компьютерной томографии органов грудной клетки являются: наличие высокого клинического подозрения на пневмонию при отсутствии изменений на рентгенограмме органов грудной клетки, отсутствие положительной динамики заболевания в течение 72 часов, несмотря на проводимую терапию. относительными показаниями являются подозрение на гнойные осложнения заболевания ; подозрение на другое заболевание легких протекающее под «маской» пневмонии подозрение на специфический характер воспаления; с целью уточнения объема и локализации поражения легочной ткани.
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2018 Раздел пациенты с внебольничной пневмонией не отвечающие на лечение
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитики
- муколитики
У пациента жалобы на плохое отхождение вязкой мокроты – показан средства, улучшающие реологические свойства мокроты
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2018. Раздел Неантибактериальная терапия
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую антибактериальную терапию, выявляемого возбудителя
- возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости ответа на стартовую антибактериальную терапию, выявляемого возбудителя
Выбор оптимальной продолжительности АБТ у пациентов с нетяжелой ВП зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного АБП, выявляемых возбудителей. Более длительные курсы АБТ осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании такими возбудителями, как S.aureus, Legionella spp., неферментирующие микроорганизмы (P.aeruginosa и др.)
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2018. Раздел антимикробная терапия
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторная оценка целесообразности госпитализации
- повторная оценка целесообразности госпитализации
Учитывая отрицательную динамику заболевания и тяжесть состояния пациента (повышение температуры до 39°С, признаки интоксикационного синдрома), появление головных болей, показана экстренная госпитализация в стационар
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, 2018 Раздел оценка тяжести внутрибольничной пневмонии и прогноза
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)