Пульмонология - кейс 336 — задача № 336
Пациентка С. 29 лет обратилась к участковому терапевту в связи с изменениями, выявленными на флюорограмме легких
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С. 29 лет обратилась к участковому терапевту в связи с изменениями, выявленными на флюорограмме легких
Жалобы
Повышенная утомляемость
Анамнез заболевания
* Росла и развивалась нормально
* Профессия: медицинская сестра
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции: ветряная оспа, краснуха, тонзилэктомия в подростковом возрасте. Хронические заболевания отрицает, за исключением простого герпеса.
* Наследственность: у матери – сахарный диабет, у отца – гипертоническая болезнь.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 8 пачек/лет), алкоголь употребляет умеренно
* Аллергоанамнез: непереносимость резких запахов
Анамнез жизни
* При плановом медицинском осмотре на флюорограмме легких выявлены изменения в виде увеличения внутригрудных лимфатических узлов, в связи с чем, обратилась к врачу.
* При опросе отметила повышенную утомляемость, которую связывает с интенсивной работой. Лихорадки, потливости, снижения аппетита и веса нет.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительно. Вес 68 кг, рост 170 см. Температура 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные.
* Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
* При пальпации лимфатических узлов выявлены безболезненные, подвижные над- и подключичные лимфоузлы 2,5х3,0 см.
* Грудная клетка – правильной формы. Перкуторный тон не изменен. Дыхание жесткое, единичный сухие хрипы. ЧДД 17 в мин.
* Тоны сердца ясные, чистые. ЧСС 78 в мин., АД 125/80мм.рт.ст.
* Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
* Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 125,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 109/л | 4,00 - 9,00 | 9,8 |
| Эритроциты, 1012/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 109/л | 150,0 - 320,0 | 268,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 340 |
| Лимфоциты, 109/л | 1,20 - 3,50 | 1,00 |
| Моноциты, 109/л | 0,10 - 1,00 | 2,04 |
| Гранулоциты, 109/л | 1,20 - 7,00 | 5,4 |
| Нейтрофилы, 109/л | 2,04 - 5,80 | 3,8 |
| Эозинофилы, 109/л | 0,02 - 0,30 | 0,02 |
| Базофилы, 109/л. | 0,00 - 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 15,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 12,5 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 74,3 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 55,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 3,5 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ, мм/ч | 2 - 15 | 36 |
Определение уровня ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови
Уровень АПФ в сыворотке крови 138 Единиц
Норма (20-70 Единиц)
Результаты инструментального метода обследования
Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости
На МСКТ органов груднойклетки выявлено двустороннее увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Саркоидоз I стадии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; определение уровня ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови
- клинический анализ крови
Клинический анализ крови может быть в пределах нормальных значений. Неспецифическим и в то же время важным является повышение СОЭ, наиболее ярко выраженное при острых вариантах течения саркоидоза. Волнообразные изменения СОЭ или умеренное повышение возможно в течение длительного времени при хроническом и малосимптомном течении болезни. Увеличение числа лейкоцитов в периферической крови возможно при остром и подостром течении саркоидоза. К признакам активности относится также лимфопения.
Тромбоцитопения при саркоидозе встречается при поражении печени, селезёнки и костного мозга, что требует соответствующих дообследований и дифференциальной диагностики с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.
Саркоидоз. Клинические рекомендации
(1)
(2)
Клинический анализ крови при острых вариантах течения саркоидоза выявляет повышение СОЭ. Волнообразные изменения СОЭ или умеренное повышение наблюдается в течение длительного времени при хроническом и малосимптомном течении болезни. Лейкоцитоз периферической крови встречается при остром и подостром течении саркоидоза, а также на фоне применения глюкокортикостероидов. Признаком активности являются лимфопения и моноцитоз, повышение соотношения нейтрофилов к лимфоцитами (индекса Кребса).
Тромбоцитопения при саркоидозе встречается при поражении печени, селезёнки и костного мозга
Клинические рекомендации Саркоидоз МКБ 10: D86 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР1
www.spulmo.ru/download/2020_klin_rek_sarkoidoz_final.pdf - определение уровня ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови
Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ). При гранулёматозных заболеваниях локальная стимуляция макрофагов ведёт к аномальной секреции ими АПФ.
Нормальные значения для взрослых от 18 до 120 лет: 20-70 Единиц АПФ. С достаточной степенью достоверности можно определить легочный процесс как саркоидоз только при достижении активности сывороточного АПФ более 150% от нормы. Повышение активности АПФ в сыворотке крови следует трактовать, как маркёр активности саркоидоза.
Саркоидоз. Клинические рекомендации.
(1)
Клинические рекомендации Саркоидоз МКБ 10: D86 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР1
www.spulmo.ru/download/2020_klin_rek_sarkoidoz_final.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости
- мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости
МСКТ является наиболее точным методом визуализации внутригрудного туберкулеза
Саркоидоз. Клинические рекомендации
(1)
Клинические рекомендации Саркоидоз МКБ 10: D86 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР1
www.spulmo.ru/download/2020_klin_rek_sarkoidoz_final.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Саркоидоз I стадии
- Саркоидоз I стадии
Диагноз поставлен на основании данных компьютерной томографии органов грудной клетки: выявлено двустороннее увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения без вовлечения легочной паренхимы – что соответствует СТАДИИ I (Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; паренхима лёгких не изменена), изменений в клиническом анализе крови в виде небольшой лимфопении и моноцитоза, увеличения СОЭ. +
Скудная клиническая симптоматика также характерна для саркоидоза I стадии.
Саркоидоз. Клинические рекомендации
(1)
Клинические рекомендации Саркоидоз МКБ 10: D86 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР1
www.spulmo.ru/download/2020_klin_rek_sarkoidoz_final.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом
- туберкулезом
Дифференциальная диагностика саркоидоза определяется локализацией процесса, которая может быть связана с любым органом и системой человеческого организма, в связи с этим саркоидоз считается «великим имитатором» [63]. В большинстве случаев саркоидоз имеет внутригрудные проявления.
Дифференциально-диагностический ряд саркоидоза и лимфаденопатий другого происхождения.
* Туберкулёз
* Нетуберкулёзный микобактериоз
* Бруцеллёз
* Токсоплазмоз
* Гранулёматозный гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит (болезнь Kikuchi)
* Болезнь кошачьей царапины
* Саркоидная реакция регионарных лимфатических узлов при карциноме
* Лимфогранулематоз
* Неходжкинская лимфома
* Острый лимфобластный лейкоз
* GLUS–синдром (Granulomatous lesions of unknown significance)
Клинические рекомендации Саркоидоз МКБ 10: D86 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР1
www.spulmo.ru/download/2020_klin_rek_sarkoidoz_final.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активной терапии
- активной терапии
Поскольку частота спонтанных ремиссий высока, бессимптомным больным с первой стадией саркоидоза лечение не показано [уровень доказательности B]. +
Поскольку частота ремиссий высока, лечение не показано бессимптомным больным с саркоидозом II и III стадии при лёгких нарушениях функции лёгких и стабильном состоянии [D]. +
Системные глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии у больных с прогрессирующим течением болезни по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях, требующих лечения
Саркоидоз. Клинические рекомендации
(1)
(2)
Целью лечения саркоидоза является предупреждение или уменьшение повреждения, облегчение симптомов и улучшение качества жизни больных. Этиотропной терапии саркоидоза не существует. Во всех случаях основной тактикой врача является сопоставление необходимости назначения лечения с тяжестью последствий от применения современной кортикостероидной, цитостатической или биологической («таргетной») терапии. Существует две причины для начала активной терапии саркоидоза — угроза развития недостаточности органов и систем, угроза жизни
или потеря качества жизни
Клинические рекомендации Саркоидоз МКБ 10: D86 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР1
www.spulmo.ru/download/2020_klin_rek_sarkoidoz_final.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3;6
- 3;6
Режим диспансерного наблюдения за больными саркоидозом определяется врачом индивидуально в зависимости от течения заболевания, объема поражения и наличия осложнений. Впервые выявленные пациенты в первый год и при сохранении активности процесса наблюдаются каждые 3 месяца, при стабилизации процесса во 2-й год – каждые 6 месяцев, в последующие годы – 1 раз в год.
Клинические рекомендации Саркоидоз МКБ 10: D86 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР1 - 6. Стр. 26. – 6. Режим диспансерного наблюдения больных саркоидозом
www.spulmo.ru/download/2020_klin_rek_sarkoidoz_final.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альфа-токоферола
- альфа-токоферола
Поскольку частота спонтанных ремиссий высока, бессимптомным больным с первой лучевой стадией саркоидоза лечение не показано. Альтернативной является применение альфа-токоферола 200 мкг 2 раза в сутки не менее 6 месяцев. +
Поскольку частота ремиссий высока, лечение не показано бессимптомным больным с саркоидозом II и III стадии при отсутствии или лёгких нарушениях функции дыхания и стабильном состоянии. Альтернативой является применение альфа-токоферола 200 мкг 2 раза в сутки и/или пентоксифиллин в суточной дозе 300-1200 мкг не менее 6 месяцев.
Клинические рекомендации Саркоидоз МКБ 10: D86 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР1 - 6. Стр. 22. – 3.1. Медикаментозное лечение
www.spulmo.ru/download/2020_klin_rek_sarkoidoz_final.pdf
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные глюкокортикостероиды
- системные глюкокортикостероиды
Системные глюкокортикостероиды являются препаратами 1 линии у больных с прогрессирующим течением по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при выраженных системных или внелегочных проявлениях, нарушающих функцию органа.
Клинические рекомендации Саркоидоз МКБ 10: D86 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР1 - 6. Стр. 22. – 3.1. Медикаментозное лечение
www.spulmo.ru/download/2020_klin_rek_sarkoidoz_final.pdf
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метотрексат
- метотрексат
Место МТТ при саркоидозе
- Лечение второй линии при рефрактерности к стероидам
- Лечение второй линии при побочных реакциях, вызванных стероидами
- Лечение второй линии как средство снижения дозы стероида
Клинические рекомендации Саркоидоз МКБ 10: D86 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР1 - 6. Стр. 23. – 3.1. Медикаментозное лечение
www.spulmo.ru/download/2020_klin_rek_sarkoidoz_final.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхообструктивном синдроме, доказанном при спирометрии
- бронхообструктивном синдроме, доказанном при спирометрии
Ингаляционные ГКС в лечении саркоидоза не имеют значения ни в начальной, ни в поддерживающей терапии, поскольку саркоидоз является системным, а не только лёгочным заболеванием. Сочетание ингаляционных ГКС и бронхолитиков применяют только при доказанном спирограммой бронхообструктивном синдроме
Клинические рекомендации Саркоидоз МКБ 10: D86 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР1 - 6. Стр. 23. – 3.1. Медикаментозное лечение
www.spulmo.ru/download/2020_klin_rek_sarkoidoz_final.pdf
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: во всех случаях
- во всех случаях
Туберкулиновая проба входит в перечень обязательных первичных исследований как в международных, так и в отечественных рекомендациях. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л при активном саркоидозе отрицательна по меньшей мере у 80-85% пациентов, не получавших системные глюкокортикостероиды (ГКС). При лечении системными ГКС больных саркоидозом, ранее инфицированных туберкулёзом, проба может становиться положительной. Туберкулиновая анергия при саркоидозе не связана с туберкулиновой чувствительностью в общей популяции. Положительная реакция Манту (папула 5 мм и более) в случае предполагаемого саркоидоза 15 требует очень тщательной дифференциальной диагностики и исключения туберкулёза.
Клинические рекомендации Саркоидоз МКБ 10: D86 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР1 - 6. Стр. 14. – 2.4. Лабораторная диагностика
www.spulmo.ru/download/2020_klin_rek_sarkoidoz_final.pdf
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нестероидные противовоспалительные препараты
- нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты показаны при острых формах саркоидоза и/или артритах, при выраженном болевом синдроме в качестве симптоматических средств. Длительность приёма определяется симптомами
Клинические рекомендации Саркоидоз МКБ 10: D86 Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР1 - 6. Стр. 25. – 3.1. Медикаментозное лечение
www.spulmo.ru/download/2020_klin_rek_sarkoidoz_final.pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)