Пульмонология - кейс 337 — задача № 337
Пациентка М. 35 лет обратилась к пульмонологу по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка М. 35 лет обратилась к пульмонологу по месту жительства.
Жалобы
На
* резко возникшую одышку при минимальной физической нагрузке
* дискомфорт в правой половине грудной клетке, усиливающийся при вдохе
* кашель, преимущественно сухой
* познабливание,
* ощущение дискомфорта при ходьбе в левой ноге.
Анамнез заболевания
Со слов пациентки, отдыхала на море, ничего не беспокоило. После длительного перелета при возвращении домой, еще при высадке из самолета, почувствовала дискомфорт при дыхании, который связала с перепадом давления. Спустя несколько часов, появились выше указанных жалоб. На следующий день отметила усиление одышки, в связи с чем, самостоятельно обратилась к пульмонологу.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: отрицает.
* Принимает комбинированные оральные контрацептивы в течение последних 5 лет. Регулярно наблюдается у гинеколога.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Работает менеджером, работа в основном сидячая.
* Аллергических реакций не было.
* Наследственность: у матери была выявлена гипергомоцистеинемия, неоднократно тромбозы вен нижних конечностей. Отец – здоров. Братьев, сестер не имеет.
Объективный статус
* Состояние средней степени тяжести.
* Масса тела не снижена. ИМТ 21,3 кг/м2.
* Кожа слегка цианотичная, влажная, теплая.
* Температура тела 37,1°С.
* Носовое дыхание не затруднено. Слизистые бледно-розовые. Миндалины не увеличены, налетов нет. Верхние дыхательные пути визуально проходимы.
* При перкуссии легких – ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, на форсированном выдохе выслушиваются свистящие хрипы, крепитация в проекции нижней доли правого легкого. ЧДД 24 в мин.
* Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 105 в мин., акцент II тона над легочной артерией. Пульс, ритмичный, симметричный. АД 95/60 мм рт.ст.
* Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
* На ногах вены варикозно расширены, при пальпации на момент осмотра безболезненные. Отеков нет.
* Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение уровня D-димера
| *Показатель (единицы измерения)* | *Норма* | *Результат* |
| D-димер [мкг/л] | 0 – 550 | 750 |
Развернутая коагулограмма
| *Показатель (единицы измерения)* | *Норма* | *Результат* |
| АЧТВ [сек.] | 21,1 – 36,5 | 20 |
| МНО | 0,80 – 1,20 | 0.71 |
Определение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I
| *Показатель (единицы измерения)* | *Норма* | *Результат* |
| NT-proBNP[пг/мл] | <450.00 | 115.00 |
| ТропонинI[нг/мл] | 0,00 – 0,29 | 0.25 |
Определение уровня прокальцитонина
| *Показатель (единицы измерения)* | *Норма* | *Результат* |
| Прокальцитонин [нг/л] | 0.0000 – 0.0640 | 0.0008 |
Общий анализ мокроты
| *Показатель (единицы измерения)* | *Результат* |
| Цвет | прозрачная |
| Консистенция | полужидкая |
| Характер | слизистая |
| Эпителий плоский кл/в п.зр | до 40 |
| Макрофаги альвеолярные кл/в п.зр. | 1-2 |
| Эпителий мерцательный | не обнаружено |
| Эпителий альвеолярный | не обнаружено |
| Эпителий цилиндрический | не обнаружено |
| Лейкоциты кл/в п.зр | до 10 |
| Эритроциты кл/в п.зр | 1-2 |
| Эозинофилы | не обнаружено |
| Спирали Куршмана | не обнаружено |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | не обнаружено |
| Кристаллы гематоидина | не обнаружено |
| Кристаллы жирных кислот | не обнаружено |
| Эластические волокна | + |
| Бактерии | ++ |
| Атипические клетки | не обнаружено |
Результаты инструментальных методов обследования
КТ-пульмонангиография
При введении контрастного вещества отмечается дефект наполнения нижнедолевой ветви правой легочной артерии.
ЭХО-кардиография
Камеры сердца не расширены. Локальных нарушений сократимости нет. ФВ ЛЖ 51% (по Симпсону). Расчетное давление в легочной артерии 44 мм рт.ст. Легочная регургитация 1 ст.
Компрессионная венозная ультрасонография нижних конечностей
Несостоятельность венозных клапанов нижних конечностей. Задняя большеберцовая вена слева при компрессии частично сдавливается. Тромбы не визуализируются.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Тромбоэмболия правой нижнедолевой ветви легочной артерии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня D-димера; развернутая коагулограмма; определение уровня мозгового натрийуретического пептида
(NT-proBNP) и/или тропонина Т или I
- определение уровня D-димера
Для подтверждения и/или исключения ТЭЛА следует ориентироваться на результаты КТ с контрастированием (усилением) легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, а также уровень D-димера в крови (только для исключения ТЭЛА).
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России, 2015
(1) - развернутая коагулограмма
[cols=","]
|===
|B03.005.006 |Коагулограмма (ориентировочное исследование
системы гемостаза)
|===
{nbsp}
Стандарт специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий.
Раздел 1.2. ДИАГНОСТИКА
(1) - определение уровня мозгового натрийуретического пептида
(NT-proBNP) и/или тропонина Т или IВысокий уровень мозгового натрийуретического пептида или N-концевого фрагмента его предшественника в крови свидетельствует о повышенной нагрузке на правый желудочек, увеличение сердечного тропонина (Т или I) — о повреждении миокарда. Оба признака являются косвенными свидетельствами высокого давления в легочной артерии. Эти биохимические маркеры не используются для диагностики ТЭЛА, но играют важную роль в оценке риска неблагоприятного исхода. Повышенный уровень сердечного тропонина характеризует тяжесть ТЭЛА
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компрессионную венозную ультрасонографию нижних конечностей; ЭХО-кардиографию; КТ-пульмонангиографию
- компрессионную венозную ультрасонографию нижних конечностей
Для подтверждения и/или исключения ТЭЛА следует ориентироваться на результаты КТ с контрастированием (усилением) легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России, 2015
(1) - ЭХО-кардиографию
Электрокардиография необходима для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений заболевания.
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России, 2015
(1) - КТ-пульмонангиографию
Компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА. Обладает широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления инфарктов легкого, а при одновременном выполнении нативного исследования легких — проведения дифференциального диагноза.
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Тромбоэмболия правой нижнедолевой ветви легочной артерии
- Тромбоэмболия правой нижнедолевой ветви легочной артерии
Диагноз установлен на основании:
* характерных жалоб, анамнеза и динамики заболевания;
* повышения уровня D-димера;
* наличия полного дефекта наполнения нижнедолевой ветви правой легочной артерии при КТ-пульмонангиографии;
* частичного сдавления задней большеберцовой вены слева при компрессионном ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей (валидный диагностический критерий тромбоза глубоких вен);
* признаков легочной гипертензии по данным ЭХОКГ.
У больных с подозрением на ТЭЛА ее вероятность можно оценить с помощью модифицированного индекса Geneva или индекса Wells
По клиническим данным нельзя с достаточной уверенностью ни подтвердить, ни отвергнуть наличие ТЭЛА. Однако такая предварительная оценка необходима, чтобы надлежащим образом интерпретировать результаты инструментальной и лабораторной диагностики. Для подтверждения и/или исключения ТЭЛА следует ориентироваться на результаты КТ с контрастированием (усилением) легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, а также уровень D-димера в крови
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Geneva
- Geneva
У больных с подозрением на ТЭЛА ее вероятность можно оценить с помощью модифицированного индекса Geneva или индекса Wells
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: немедленное назначение антикоагулянтной терапии независимо от тяжести ТЭЛА
- немедленное назначение антикоагулянтной терапии независимо от тяжести ТЭЛА
Антикоагулянтная терапия. Лечение с использованием терапевтических доз НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия, АВК, НОАК (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан) является базовым и показано всем больным с любым вариантом ТЭЛА. Антикоагулянты предотвращают прогрессирование венозного тромбоза и тем самым снижают риск рецидива ТЭЛА. Лечение антикоагулянтом должно быть начато сразу при обоснованном подозрении на ТЭЛА, не дожидаясь верификации диагноза.
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 80
- 80
Стартовая доза нефракционированного гепарина составляяет 80 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсом.
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тропонин I
- тропонин I
Увеличение сердечного тропонина (Т или I) является косвенным свидетельством высокого давления в легочной артерии. Этот биохимический маркер не используется для диагностики ТЭЛА, но играет важную роль в оценке риска неблагоприятного исхода.
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого риска с нарушениями гемодинамики
- высокого риска с нарушениями гемодинамики
Тромболитическая терапия. Абсолютным показанием является массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия).
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: со сниженной функцией почек (клиренс креатинина < 30 мл/минуту)
- со сниженной функцией почек (клиренс креатинина < 30 мл/минуту)
НФГ - Лечебная доза: коррекции дозы не предусмотрена; подбор дозы под контролем АЧТВ.
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России, 2015
Таблица 22. Особенности использования антикоагулянтов при почечной недостаточности
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием пероральных контрацептивов
- прием пероральных контрацептивов
Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией: Применение эстроген-гестагенных препаратов (контрацепция или гормональная заместительная терапия)
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России, 2015
Таблица 1. Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: промежуточной
- промежуточной
Промежуточная вероятность ТЭЛА (4-10 баллов по шкале Geneva) установлена на основании: ЧСС более 95 в мин. (5 баллов); дискомфорт при ходьбе в левой нижней конечности (3 балла).
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России, 2015
Таблица 6. Вероятность ТЭЛА по клиническим данным: модифицированный индекс Geneva
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендуемо
- рекомендуемо
При выявлении высокого содержания D-димера необходимо использовать визуализирующие методы диагностики ТЭЛА. У только что госпитализированных больных молодого и среднего возраста нормальный уровень D-димера позволяет исключить ТЭЛА и избежать дальнейшего обследования примерно в 30% случаев. Верхняя граница нормы D-димера, определенного иммуноферментными методами, у лиц до 50 лет составляет 500 мкг/л; в более старших возрастных группах ее рекомендуется рассчитывать по формуле: возраст × 10 мкг/л.
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России, 2015
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)