Гастроэнтерология - кейс 60 — задача № 60
Пациент 28 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 28 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
* жидкий стул до 8 раз в сутки с примесью крови
* повышение температуры тела до 38°C
* боли в голеностопных и коленных суставах
* головокружение
* общую слабость
Анамнез заболевания
Около двух месяцев назад отметил повышение температуры, появление боли в крупных суставах. Месяц назад отметил появление жидкого стула с примесью алой крови, в том числе в ночные часы. Обратился на консультацию.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергологический анамнез не отягощен
* наследственный анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 186 см, масса тела 81 кг. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 86 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в нижних отделах. Пальпируются отделы толстой кишки мягкоэластической консистенции, умеренно болезненные. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторные размеры печени, селезенки не увеличены. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *4,05* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *100* | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *31,4* | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,74* | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | *74,5* | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | *24,7* | 26-34 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | *4* | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *406* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *6,17* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *1* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *60* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *2* |
| 1-5 | Базофилы, % | |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *29* |
| 19-37 | Моноциты, % | *8* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *38* |
| м. 2-10 |
Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
29 мг/л (норма 0-5 мг/л)
Определение концентрации D-димера в крови
204 нг/мл (норма <500 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Колоноскопия с илеоскопией
При колоноскопии осмотрено 20 см подвздошной кишки — слизистая оболочка бархатистая, с очагами гиперплазии лимфоидных фолликулов. Начиная с третьей гаустры дистальнее баугиниевой заслонки и вплоть до дистальной части сигмовидной кишки визуализированы множественные разнокалиберные язвенные дефекты, эрозии, приобретающие сливной характер под густым слоем фибрина, более выраженные в восходящей и в поперечно-ободочной кишке. Слизистая в этой зоне выражено отечная, гиперемирована, сосудистый рисунок не прослеживается, отмечается контактная ранимость. Слизистая сигмовидной кишки розовая с единичными эрозиями под фибрином.
Биопсия слизистой оболочки кишки толстой кишки в зоне поражения
В биоптатах толстой кишки отмечается разветвленность и разнонаправленность крипт, наличие крипт-абсцессов
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенный панколит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови; клинический анализ крови
- исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
Рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России «Язвенный колит у взрослых»
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит у взрослых, 2016 г.
(1) - клинический анализ крови
Лабораторные проявления язвенного колита (ЯК) носят неспецифический характер. По данным клинического анализа крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России «Язвенный колит у взрослых»
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: колоноскопия с илеоскопией; биопсия слизистой оболочки кишки толстой кишки в зоне поражения
- колоноскопия с илеоскопией
Рекомендовано проведение колоноскопии с илеоскопией. Это обязательная процедура для установления диагноза язвенного колита, а также для решения вопроса о колэктомии.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России «Язвенный колит у взрослых»
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит у взрослых, 2016 г.
(1) - биопсия слизистой оболочки кишки толстой кишки в зоне поражения
Необходимо проведение биопсии слизистой оболочки толстой кишки при первичной постановке диагноза; при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза; при длительном анамнезе язвенного колита (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России «Язвенный колит у взрослых»
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенный панколит
- Язвенный панколит
К основным клиническим симптомам язвенного колита относятся диарея и/или ложные позывы с кровью. При тяжелой атаке ЯК возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка. К эндоскопичским критериям относятся контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. К микроскопическим признакам относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России «Язвенный колит у взрослых»
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровень гемоглобина
- уровень гемоглобина
При оценке активности заболевания по критериям Truelove-Witts используются следующие критерии: гемоглобин, частота дефекаций с кровью, пульс, температура, СОЭ, контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России «Язвенный колит у взрослых»
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преднизолоном 75 мг/сут. внутривенно
- преднизолоном 75 мг/сут. внутривенно
При тяжелой атаке язвенного колита рекомендуется проведение внутривенной терапии глюкокортикостероидами в дозе, эквивалентной преднизолону 75 мг в/в.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России «Язвенный колит у взрослых»
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7 дней
- 7 дней
Эффект при терапии преднизолоном оценивается не позднее 7 суток после начала терапии.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России «Язвенный колит у взрослых»
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России «Язвенный колит у взрослых»
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 80
- 80
Гемотрансфузии (эритромасса) рекомендованы при уровне гемоглобина ниже 80 г/л.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лейкоцитов
- лейкоцитов
На фоне терапии иммуносупрессорами обязательным является контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России «Язвенный колит у взрослых»
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефалоспорины
- цефалоспорины
При наличии лихорадки или подозрении на кишечную инфекцию рекомендовано назначение антибиотиков:
1 линия - метронидазол 1,5 г/сутки + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней;
2 линия - цефалоспорины в/в 7-10 дней.
3 линия- возможно назначение рифаксимина в дозе 800-1200 мг в сутки при стабилизации состояния пациента 5-7 дней.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России «Язвенный колит у взрослых»
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: панколита
- панколита
Риск наиболее повышен у пациентов с тотальным язвенным колитом, в то время как у пациентов с проктитом риск не отличается от среднего в популяции.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России «Язвенный колит у взрослых»
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: афтозный стоматит
- афтозный стоматит
К аутоиммунным, связанным с активностью заболевания внекишечным проявлениям язвенного колита относятся: артропатии (артралгии, артриты), поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), поражение слизистых (афтозный стоматит), поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России «Язвенный колит у взрослых»
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Язвенный колит у взрослых, 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)