Гастроэнтерология - кейс 59 — задача № 59
Пациент Г. 39 лет на плановом осмотре у врача-гастроэнтеролога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Г. 39 лет на плановом осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 2011 года, когда впервые отметил внезапное появление жидкого стула с видимой примесью крови до 4-5 раз в день и боли в животе. С вышеперечисленными жалобами пациент обратился в поликлинику по месту жительства, назначена терапия месалазином в дозе 3 г в сутки. Терапию пациент принимал без выраженного эффекта, сохранялись жалобы на учащенный стул и боли в животе. В течение 5 лет пациент потерял 7 кг. В 2016 году была впервые выполнена колоноскопия. По заключению врача-эндоскописта слизистая сигмовидной кишки резко отечна, гиперемирована со сливными циркулярными эрозиями, покрытыми фибрином и слизисто-гнойным налетом, легко кровоточит при контакте, стенка уплотнена, инсуфляция затруднена. Назначена терапия будесонидом, месалазином, азатиоприном. Состояние пациента значительно улучшилось, однако через 3 недели после отмены будесонида жалобы возобновились. Присоединилась лихорадка с максимальными значениями до 37,5°С.
В 2017 году выполнена компьютерная томография брюшной полости, выявлены признаки воспаления подвздошной кишки, а также левых отделов толстой кишки. Спустя неделю после отмены будесонида вновь возник частый стул до 6 раз в сутки. Назначена комбинация препаратов: преднизолон, азатиоприн, месалазин. Терапию пациент принимал с положительным клиническим эффектом, однако при снижении дозы преднизолона до 15 г в сутки вновь возник частый жидкий стул до 6 раз в сутки без патологических примесей, возобновились боли в животе. При контрольном анализе крови уровень лейкоцитов составлял 2,1 х 109 Ед/л. В дальнейшем пациенту была назначена генно-инженерная биологическая терапия препаратом Инфликсимаб.
Анамнез жизни
- Рос и развивался нормально
- Работал подсобным рабочим в детском саду
- Наследственность: анамнез не отягощен
- Курит до 8 сигарет в день
- В 2012 году оперирован по поводу паховой грыжи
- Лекарственные средства не принимает
- Аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает правильно, но с некоторой задержкой; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение астеническое, индекс массы тела – 16,7 кг/м2, t тела - 36,5°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Мышечная система развита слабо. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
[рис.1]
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Эритроциты (RBC), 1012/л | *4,82* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *144* | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *43,7* | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,89* | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | *98* | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | *32* | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | *35* | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | *2* | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), 109/л | *204* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), 109/л | *5,4* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *1,5* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *52,8* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *2,3* |
| 1-5 | Базофилы, % | *1* |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *36,7* |
| 19-37 | Моноциты, % | *5,7* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *12* |
| м. 2-10 |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| АЛТ, ед./л | *36* | 10-40 |
| АСТ, ед./л | *24* | 10-40 |
| ГГТП, ед./л | *26* | 10-61 |
| ЩФ, ед./л | *185* | 72-214 |
| Железо, мкмоль/л | *9,7* | 11-28 |
| Кальций, ммоль/л | *2,1* | 2,15 - 2,5 |
| Глюкоза, ммоль/л | *4,3* | 3,5-5,9 |
| Общий билирубин, мг/дл | *0,8* | 0,4-1,0 |
| Прямой билирубин, мг/дл | *0,1* | 0-0,3 |
| Общий белок, г/л | *6,8* | 6,0-8,0 |
| Альбумин, г/л | *4,4* | 3,5-5,5 |
| Креатинин, мг/дл | *0,9* | 0,5-1,2 |
Определение концентрации С-реактивного белка в крови
С-реактивный белок не определяется
Определение токсинов А и В Clostridium difficile в кале
Clostridium difficile токсин А – не выявлен
Clostridium difficile токсин В - не выявлен
Определение в сыворотке крови антител к цитоплазме нейтрофилов класса IgA (АНЦА)
АНЦА IgA –не обнаружены
Результаты инструментальных методов исследования
Компьютерная энтероколонография
*Заключение:* незначительно выраженные изменения в области подвздошной кишки (могут соответствовать болезни Крона в ремиссии).
Видеоколоноскопия с биопсией
В подвздошной, толстой кишке патологических изменений не выявлено. Просвет осмотренных отделов толстой кишки не деформирован. Тонус толстой кишки снижен. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки пассивно эластичные. Складки и гаустры образуют типичный просвет. Слизистая на всем протяжении розовая, гладкая, блестящая. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки.
Эзофагогастродуоденоскопия
*Заключение:* Недостаточность кардии. Катаральный рефлюкс-эзофагит. Антральный гастрит, бульбит, дуоденогастральный рефлюкс.
Гистологическое исследование биопсийного материала
*Заключение:* при гистологическом исследовании воспалительных, инфильтративных изменений в слизистой оболочке не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Крона с поражением толстой и тонкой кишки, гормонозависимая форма, средне-тяжелого течения, эндоскопическая и гистологическая ремиссия, поддерживаемая Инфликсимабом
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение токсинов А и В Clostridium difficile в кале; общий анализ крови; определение концентрации С-реактивного белка в крови; биохимический анализ крови
- определение токсинов А и В Clostridium difficile в кале
Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii]. Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
- анализ кала для исключения острой кишечной инфекции (при остром начале), исключение паразитарного колита (при остром начале), исследование токсинов А и В Cl.difficile (при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала[xiv],[xv]) (УД 2b, СР B);
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1) - общий анализ крови
Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii]. Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
Исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор) (УД 2b, СР B);
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1) - определение концентрации С-реактивного белка в крови
Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii]. Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
Исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор) (_УД 2b, СР B_);
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1) - биохимический анализ крови
Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii]. Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
Исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор) (_УД 2b, СР B_);
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная энтероколонография; гистологическое исследование биопсийного материала; эзофагогастродуоденоскопия; видеоколоноскопия с биопсией
- компьютерная энтероколонография
Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii]. Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
капсульная эндоскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки и при отсутствии стриктур). Следует помнить, что задержка капсулы в кишечника наблюдается у 13% пациентов[xvi]. В настоящее время у больных БК до проведения капсульной эндоскопии рекомендуется выполнять рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику, КТ-энтерография) или МР-энтерографию для оценки наличия стриктур тонкой кишки[xvii],[xviii];
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1) - гистологическое исследование биопсийного материала
Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii]. Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения (УД 5, СР D);
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1) - эзофагогастродуоденоскопия
Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii]. Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
- фиброгастродуоденоскопия (УД 3a, СР C);
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1) - видеоколоноскопия с биопсией
Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii]. Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
тотальная колоноскопия с илеоскопией (УД 5, СР D);
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Крона с поражением толстой и тонкой кишки, гормонозависимая форма, средне-тяжелого течения, эндоскопическая и гистологическая ремиссия, поддерживаемая Инфликсимабом
- Болезнь Крона с поражением толстой и тонкой кишки, гормонозависимая форма, средне-тяжелого течения, эндоскопическая и гистологическая ремиссия, поддерживаемая Инфликсимабом
При формулировании диагноза следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Формулировка диагноза».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличения активности болезни при уменьшении дозы кортикостероидов ниже дозы, эквивалентной 10-15 мг преднизолона в сутки
- увеличения активности болезни при уменьшении дозы кортикостероидов ниже дозы, эквивалентной 10-15 мг преднизолона в сутки
Гормональная зависимость устанавливается в следующих ситуациях:
* Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже дозы, эквивалентной 10-15 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения; или
* Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее 150
- менее 150
Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) (УД 1b, СР В), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности БК (индекс Беста; СDAI) < 150 баллов – неактивная БК (клиническая ремиссия), 150-300 баллов – легкая атака, 301-450 баллов – среднетяжелая атака, > 450 –тяжелая атака.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные и топические глюкокортикостероиды
- системные и топические глюкокортикостероиды
Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): 5-аминосалициловая кислота и ее производные, иммуносупрессоры [азатиоприн (АЗА), 6-меркаптопурин (6-МП) и метотрексат], инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гормонозависимой формы заболевания
- гормонозависимой формы заболевания
При отсутствии эффекта от кортикостероидов или обострении БК после отмены/ снижения дозы стероидов (гормонозависимая форма) или неэффективности терапии иммуносупрессорами (рецидив через 3-6 месяцев после отмены кортикостероидов) показана биологическая терапия (инфликсимаб, адалимумаб[xxxvii],[xxxviii]) или хирургическое лечение (УД 1b, СР A)[xxxix].
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: азатиоприном
- азатиоприном
Поддерживающая терапия после достижения ремиссии при помощи биологической терапии проводится инфликсимабом/адалимумабом в комбинации с иммуносупрессорами[xl],[xli].
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнить скрининг на туберкулёз
- выполнить скрининг на туберкулёз
Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра — скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения — проба Манту, Диаскин-тест) [62].
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: против вируса гепатита В
- против вируса гепатита В
В соответствие с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:
* Рекомбинантная вакцина против HBV;
* Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;
* Трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяцев
- 3 месяцев
При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексата[lviii]. В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Отдельные аспекты терапии».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: месяц
- месяц
При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексата[lviii]. В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов.
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г., раздел «Отдельные аспекты терапии».
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)