Лечебное дело - кейс 102 — задача № 102

Пациентка 20 лет обратилась на прием к фельдшеру ФАПа.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 20 лет обратилась на прием к фельдшеру ФАПа.

Жалобы

На умеренные кровянистые выделения из половых путей с неприятным запахом в течение 3 дней, тянущие боли в нижних отделах живота, повышение температуры до 37,5 ºС градусов по вечерам.

Анамнез заболевания

6 дней назад произошли осложненные роды при первой беременности 36 недель, монохориальная диамниатическая двойня, преждевременное излитие околоплодных вод, умеренная преэклампсия. Течение послеродового периода без особенности. Выписана домой на седьмой день после родов. Вечером на седьмой день после родов появился неприятный запах выделений из половых путей, субфебрильная температура, тянущие боли внизу живота.

Анамнез жизни

Детские инфекционные заболевания: ветряная оспа в 2 года, ОРВИ. +
Хронические соматические и инфекционные заболевания: отрицает. +
Наследственность: не отягощена. +
Аллергологический анамнез: не отягощен. +
Группа крови и резус фактор: B (III) Rh{plus} +
Вредные привычки: отрицает. +
Профессия: инструктор по фитнесу. +
Менархе в 11 лет. Менструации регулярные, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. +
Проживает постоянно в отдельной квартире с мужем. +
Гинекологические заболевания: отрицает. +
Беременность одна, закончилась преждевременными родами в 36 недель рождением близнецов.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 60 кг, рост 165 см. Температура тела 37,6ºС. +
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. +
Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотноэластической консистенции, безболезненные. +
Молочные железы умеренно нагрубшие. Соски правильной формы, чистые. +
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. +
Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. +
Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 85 уд в мин, АД 120/80 мм рт. ст. +
Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты обследования

Пальпация живота

Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. На два сантиметра над лоном определяется матка, чувствительная при пальпации. Перитонеальных симптомов нет.

Пальпация поджелудочной железы

При обследовании поджелудочной железы патологии не выявлено

Результаты обследования

Влагалищное исследование

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Малые половые губы прикрыты большими. +
Патологических образований не выявлено. При осмотре в зеркалах влагалище емкое, слизистая чистая, синюшного цвета. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидной формы, зияет. +
Из цервикального канала определяются умеренные мутные кровянистые выделения темного цвета с неприятным запахом. +
При бимануальном исследовании тело матки увеличено до 11-12 недель беременности, мягковатой консистенции, подвижное, болезненное при пальпации, больше в области боковых стенок. Придатки не пальпируются с обеих сторон. Параметрии не инфильтрированы.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Послеродовый эндометрит

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов малого таза

*Заключение:* по данным УЗИ определяется наличие гиперэхогенных отложений на стенках полости матки, явления субинволюции матки невыраженного характера. Придатки матки в пределах нормы. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, нормальной эхоструктуры. Свободная жидкость в позадиматочном пространстве не определена.

Результаты обследования

Бактериологическое исследование

Выявлены ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов: Escherichia coli, различные штаммы Enterobacter spp., Enterococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp. Умеренная степень обсемененности (5х102-103 КОЕ/мл).