Радиотерапия - кейс 83 — задача № 83
Мужчина 49 лет обратился к онкологу для консультации.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 49 лет обратился к онкологу для консультации.
Жалобы
На умеренную слабость, утомляемость, отсутствие голоса, наличие трахеостомы.
Анамнез заболевания
Около 2 лет назад стала беспокоить умеренная боль в горле при глотании, 5 месяцев назад боль стала нарастать. Обратился в поликлинику по месту жительства, где было выполнено обследование. При фиброларингоскопии была выявлена опухоль в правом грушевидном синусе, голосовые связки ассиметричные, правая при пробе с фонацией - ригидна. Гистологическое исследование биоптата опухоли: плоскоклеточный низкодифференцированный рак. При МРТ: мягкотканное образование в правом грушевидном синусе максимальным размером 37мм, накапливающее контрастное вещество и распространяющееся ниже верхнего края правой половины щитовидного хряща (с его инвазией) и в окологлоточное пространство. Голосовые связки ассиметричны, правая утолщена. Визуализируются увеличенные лимфоузлы в области правого каротидного синуса, неоднородной структуры за счет участков некроза и обызвествления. На первом этапе проведено 3 курса неоадьювантной химиотерапии (цисплатин+5-фторурацил) с незначительной субъективной положительной динамикой. На втором этапе проведено хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с лимфаденэктомией. Гистологическое заключение: Препарат с гортанью, правой долей щитовидной железы с частью перешейка, телом подъязычной кости и прилежащими мягкими тканями. На слизистой оболочке гортаноглотки справа с распространением на правую черпалонадгортанную связку инфильтративно-язвенная опухоль 2,5х2см с краями в 5см от орального, 1см от наружного, в 0,5см от каудального края резекции. На разрезе опухоль с нечеткими границами представлена плотной белесоватой тканью на участке примерно 3х2,5см с глубиной инвазии не менее 1см. Опухоль врастает в мягкие ткани кпереди от щитовидного хряща, врастания в щитовидную железу не отмечено. Представлено 16 лимфатических узлов, из которых 4 с признаками метастатического поражения: метастазы до 1,8см с признаками экстракапсулярной инвазии в перинодальную клетчатку. Направлен к онкологу для определения тактики дальнейшего лечения.
Анамнез жизни
- Сопутствующая патология: Артериальная гипертензия 2 ст.
- Перенесенные операции: по поводу основного заболевания.
- Перенесенные травмы: не отмечает.
- Наследственность не отягощена.
- Аллергии на лекарственные препараты, пищевые продукты, аэрозоли отрицает.
- Профессиональные вредности не отмечены.
- Курит с возраста 18 лет по 1 пачке сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики не употребляет.
- Психических отклонений нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 72 кг, рост 175 см. ИМТ 23,5. Температура тела 36,60С. Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях не увеличены, симметричные, подвижные, мягкоэластической консистенции, безболезненные. Послеоперационный рубец по краю правой нижней челюсти без признаков несостоятельности. Послеоперационный рубец в правой надключичной области без патологических изменений. Дыхание через трахеостому. Кожа вокруг трахеостомы не гиперемирована, не мацерирована. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 уд в мин, АД 125/80 мм рт. ст. Щитовидная железа не увеличена. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Результаты обследования
Фиброларингоскопия с биопсией
Опухоль в правом грушевидном синусе размером около 30мм, голосовые связки ассиметричные, правая при пробе с фонацией - ригидна. Гистологическое исследование биоптата опухоли: плоскоклеточный низкодифференцированный рак.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Печень не увеличена, паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры. Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь овальной формы, не увеличен, стенки не утолщены, конкрементов не содержит. Поджелудочная железа не увеличена, паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры. Селезёнка правильной формы, не увеличена, паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры. Забрюшинные лимфоузлы не визуализируются.
Результаты обследования
УЗИ шейных лимфоузлов
В области каротидного синуса справа определяется 4 гиперэхогенных лимфоузла размерами до 20 мм с неровными контурами. Слева лимфатические узлы без особенностей.
Тонкоигольная аспирационная биопсия шейного лимфоузла под контролем УЗИ
Гистологическое исследование: пласты клеток низкодифференцированного плоскоклеточного рака
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак надскладочного отдела гортани стадии по TNM T3N2bM0
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиброларингоскопия с биопсией
- фиброларингоскопия с биопсией
Всем пациентам раком гортани рекомендуется проведение фиброскопического эндоскопического исследования верхних дыхательных и пищеварительных путей с взятием биопсии и мазков отпечатков с поверхности эрозий, изъязвлений, пунктатов уплотнений без признаков изъязвлений
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование (УЗИ) шейных лимфоузлов; тонкоигольную аспирационную биопсию шейного лимфоузла под контролем ультразвукового исследования (УЗИ)
- ультразвуковое исследование (УЗИ) шейных лимфоузлов
Рекомендуется выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под контролем УЗИ при подозрении на метастазы ЛУ шеи
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
(1) - тонкоигольную аспирационную биопсию шейного лимфоузла под контролем ультразвукового исследования (УЗИ)
Рекомендуется выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под контролем УЗИ при подозрении на метастазы ЛУ шеи
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: надскладочного
- надскладочного
Надскладочный отдел гортани: гортанная поверхность надгортанника (включая верхушку), черпалонадгортанные связки, черпаловидные хрящи и межчерпаловидная область, часть надгортанника ниже подъязычной кости (фиксированный отдел), вестибулярные складки, гортанные желудочки.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: T3N2bM0
- T3N2bM0
Т3 - Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространяется на заднюю область гортанного хряща, преднадгортанную ткань; минимальная эрозия щитовидного хряща
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
(1)
N2b - Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}IVA
- {nbsp}IVA
Стадия по TNM T3N2bM0 соответствует IVA стадии рака гортани
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Чистый край резекции определяется как расстояние от инвазивного края опухоли больше или равный 5мм от края резекции
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиолучевого лечения
- химиолучевого лечения
В случае выявления после первичного хирургического вмешательства при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (прорастание опухолью капсулы лимфоузла, наличие периневральной инвазии, опухолевых эмболов в сосудах) - рекомендована конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков рекомендована ЛТ.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Послеоперационная лучевая терапия: интервал между оперативным вмешательством и сроком начала послеоперационной лучевой терапии не должен превышать 6 недель. Высокий риск - наличие неблагоприятных морфологических признаков- 60-66 Гр (2Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6=6,5 недель. Низкий или средний риск, клинически неизмененные ЛУ 50 Гр (2Гр/фракция)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60-66
- 60-66
Послеоперационная лучевая терапия: интервал между оперативным вмешательством и сроком начала послеоперационной лучевой терапии не должен превышать 6 недель. Высокий риск - наличие неблагоприятных морфологических признаков- 60-66 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6=6,5 недель. Низкий или средний риск, клинически неизмененные ЛУ 50Гр (2 Гр/фракция)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
Послеоперационная лучевая терапия: интервал между оперативным вмешательством и сроком начала послеоперационной лучевой терапии не должен превышать 6 недель. Высокий риск - наличие неблагоприятных морфологических признаков- 60-66 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6=6,5 недель. Низкий или средний риск, клинически неизмененные ЛУ 50Гр (2Гр/фракция)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цисплатин
- цисплатин
Одновременная (конкурентная) химиолучевая терапия: цисплатин (предпочтительно) или карбоплатин или цетуксимаб+ЛТ.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, Российского общества клинической онкологии. Рак гортани. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
«Стандарты лучевой терапии» под редакцией А.Д. Каприна, А.А. Костина, Е.В. Хмелевского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019, стр. 82.
https://www.labirint.ru/books/688754/
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)