Акушерство и гинекология - кейс 289 — задача № 289
На прием к врачу женской консультации обратилась пациентка 46 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На прием к врачу женской консультации обратилась пациентка 46 лет.
Жалобы
* На обильные, длительные, периодически болезненные менструации
* На тянущие боли внизу живота
Слабость, головокружение
Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение трех лет. К врачам до этого не обращалась.
Анамнез жизни
* Аллергоанамнез: отрицает.
* Наследственность не отягощена
* Перенесенные заболевания: хронический гастрит, хронический пиелонефрит в детстве, с частыми обострениями.
* Оперативные вмешательства: отрицает
* В течение 6 лет страдает сахарным диабетом 2 типа. По назначению эндокринолога получает пероральные сахароснижающие препараты в течение последних 6 лет. Препарат принимает нерегулярно. Диету не соблюдает.
* Менструации с 13 лет, по 4–5 дней, через 28–30 дней, умеренные, болезненные, в течение последних 3 лет обильные, длительностью до 7–8 дней.
* Сегодня 10 день менструального цикла
* Половая жизнь с 19 лет
* Беременностей 7: роды - 2, своевременные, самопроизвольные, без осложнений. Аборты - 4, без осложнений. Последняя беременность в возрасте 40 лет закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 8–9 недель с последующей ваккум-аспирацией полости матки. От беременности не предохраняется.
* Гинекологический анамнез: не отягощен
* На осмотре у гинеколога была 5 лет назад.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°С. Правильного телосложения, повышенного питания, ИМТ 28 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык чистый, влажный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 76 уд./мин, ритмичный. Молочные железы и регионарные лимфатические узлы без патологии. Живот правильной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме.
* Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище емкое, рожавшей. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев- щелевидный. Тело матки в anteversio нормальной величины, плотной консистенции, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их безболезненная. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Выделения из половых путей светлые, умеренные.
Результаты обследования
УЗИ органов малого таза
УЗИ органов малого таза (10 день цикла). +
Тело матки по средней линии, размерами 52х48х45 мм, с ровными, четкими контурами однородной эхоструктуры. М-эхо 12 мм, неоднородной эхоструктуры. Шейка матки правильной формы 41х35 мм, структура обычная. Цервикальный канал не расширен. Слизистая эндоцервикса неоднородной эхотруктуры, толщиной 4 мм. +
Правый яичник: расположен типично, размеры 20х18х18 мм, с признаками функциональной активности. Левый яичник: расположен типично, размеры 23х21х20 мм, с признаками функциональной активности. Свободная жидкость в малом тазу не визуализируется. Объемных образований в области малого таза в момент исследования не выявлено. +
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: Эхо-признаки гиперплазии эндометрия.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гиперплазия эндометрия
Результаты обследования
Результаты инструментального метода обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полипом эндометрия
- полипом эндометрия
Дифференциальный диагноз (таблица)
Клинический протокол диагностики и лечения Невоспалительные заболевания матки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов малого таза
- УЗИ органов малого таза
Основные:
* жалобы и анамнез;
* специальное гинекологическое исследование (осмотр наружных половых органов, шейки матки на зеркалах, бимануальное исследование);
* трансвагинальное УЗИ;
* гистероскопия;
* гистологическое исследование
Трансвагинальное УЗИ– скрининговый высокоинформативный метод диагностики патологии половых органов.При УЗИ оценивают характер М-эхо:в период менопаузы не должно превышать 4-5 мм по толщине, быть равномерным, структура его однородна. У менструирующих М-эхо интерпретируют с учетом фазы менструального цикла. Оптимальный срок для исследования на 5-7 день цикла (1 день менструации = 1 день цикла). Тонкое однородное М-эхо соответствует полному отторжению функциональному слою эндометрия, тогда как локальное или равномерное увеличение толщины М-эха следует расценивать как патологию. Для гиперплазии эндометрия патогномоничнымиУЗ-признаками являются ровный контур М-эха, увеличение передне-заднего размера свыше возрастной нормы, негомогенная структура М-эха, либо повышенная эхоплотность, наличие эхонегативных включений
Клинический протокол диагностики и лечения Невоспалительные заболевания матки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гиперплазия эндометрия
- Гиперплазия эндометрия
Диагност.критерии: маточные кровотечения, чаще ациклические, контактные кровяные выделения, реже меноррагии. Анамнез: первичное бесплодие у больных репродуктивного возраста, невынашивание. +
Трансвагинальное УЗИ– скрининговый высокоинформативный метод диагностики патологии половых органов.При УЗИ оценивают характер М-эхо:в период менопаузы не должно превышать 4-5 мм по толщине, быть равномерным, структура его однородна. У менструирующих М-эхо интерпретируют с учетом фазы менструального цикла. Оптимальный срок для исследования на 5-7 день цикла (1 день менструации = 1 день цикла). Тонкое однородное М-эхо соответствует полному отторжению функциональному слою эндометрия, тогда как локальное или равномерное увеличение толщины М-эха следует расценивать как патологию. Для гиперплазии эндометрия патогномоничнымиУЗ-признаками являются ровный контур М-эха, увеличение передне-заднего размера свыше возрастной нормы, негомогенная структура М-эха, либо повышенная эхоплотность, наличие эхонегативных включений
Клинический протокол диагностики и лечения Невоспалительные заболевания матки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведении предоперационного обследования и госпитализации пациентки в стационар для диагностики состояния эндометрия
- проведении предоперационного обследования и госпитализации пациентки в стационар для диагностики состояния эндометрия
Инструментальные исследования:вагинальное УЗИ, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, аспирационная биопсия эндометрия. +
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: +
Основные:
* жалобы и анамнез;
* специальное гинекологическое исследование (осмотр наружных половых органов, шейки матки на зеркалах, бимануальное исследование);
* трансвагинальное УЗИ;
* гистероскопия;
* гистологическое исследование
Клинический протокол диагностики и лечения Невоспалительные заболевания матки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Предоперационное подготовка в амбулаторных условиях проводится согласно перечню необходимых для госпитализации в гинекологический стационар обследований
https://base.garant.ru/70352632/
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»"
Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Исследование при помощи зеркал. Кольпоскопия. Бимануальное влагалищное исследование. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАР-тест). Ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) гениталий (1 раз в год, далее - по показаниям), УЗИ молочных желез (1 раз в год, далее - по показаниям). Маммография (в 35-36лет первая маммография, в 35-50лет - 1 раз в 2 года, старше 50 лет - 1 раз в год). +
См. рубрику А - обязательный минимум обследований гинекологических больных. +
https://base.garant.ru/70352632/8b2bbc8cfebd6580f5bb6e70f9d203d9/#block_20111
Анализы крови и мочи. Определение группы крови и резус-фактора. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография) - 1 раз в год, электрокардиография (далее - ЭКГ). +
Консультации: врача-терапевта, смежных врачей-специалистов (по показаниям).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: флюорография
- флюорография
Предоперационное подготовка в амбулаторных условиях проводится согласно перечню необходимых для госпитализации в гинекологический стационар обследований
https://base.garant.ru/70352632/
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»"
https://base.garant.ru/70352632/8b2bbc8cfebd6580f5bb6e70f9d203d9/#block_20111
Анализы крови и мочи. Определение группы крови и резус-фактора. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография) - 1 раз в год, электрокардиография (далее - ЭКГ). +
Консультации: врача-терапевта, смежных врачей-специалистов (по показаниям).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: РДВ эндоцервикса и эндометрия под контролем гистероскопии с гистологическим исследованием полученного материала
- РДВ эндоцервикса и эндометрия под контролем гистероскопии с гистологическим исследованием полученного материала
Для остановки маточного кровотечения — раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. +
Гистероскопия— проводится перед выскабливанием слизистой матки для верификации характера патологии, ее локализации, после него с целью контроля за тщательностью проведенной операции.Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия бывает различной и зависит от характера гиперплазии (обычная или полиповидная), распространенности (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности.
Клинический протокол диагностики и лечения Невоспалительные заболевания матки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: получить результаты гистологического исследования
- получить результаты гистологического исследования
Гистологическое исследование соскобов слизистой матки – окончательный метод диагностики гиперплазии эндометрия!
Клинический протокол диагностики и лечения Невоспалительные заболевания матки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативном лечении в объеме гистерэктомии с маточными трубами
- оперативном лечении в объеме гистерэктомии с маточными трубами
При сочетании гиперплазии эндометрия с выраженным аденомиозом или миомой матки с центрипетальным ростом - гистерэктомия.При рецидиве гиперплазии эндометрия в постменопаузе – экстирпация матки с придатками.При гиперплазии эндометрия с атипией у женщин периода пре- и постменопаузы – экстирпация матки, вопрос об удалении яичников решается индивидуально.При повторном возникновении атипической гиперплазии или аденоматозных полипов эндометрия несмотря на адекватную гормональную терапию — пангистерэктомия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ввести пред- или интраоперационно внутривенно антибактериальный препарат широкого спектра действия в суточной терапевтической дозе однократно
- ввести пред- или интраоперационно внутривенно антибактериальный препарат широкого спектра действия в суточной терапевтической дозе однократно
Периоперационная антимикробная профилактика (ПАП) профилактическое применение антимикробных препаратов в предоперационном периоде с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции
Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации – М., 2014. – 42 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушение жирового обмена, сахарный диабет 2 типа
- нарушение жирового обмена, сахарный диабет 2 типа
Факторы риска гиперплазии эндометрия включают возраст > 35 лет, отсутствие беременности в анамнезе, нерегулярный цикл, связанный с ановуляторным бесплодием и синдромом поликистозных яичников, позднюю менопаузу, метаболический синдром, сахарный диабет, ожирение, нарушение функции щитовидной железы, а также курение, неблагоприятный семейный анамнез по раку яичника, матки и кишечника. В одном исследовании при длительном наблюдении за 170 пациентками с синдромом поликистозных яичников в последующем возрасте < 40 лет у них была диагностирована простая, сложная и атипическая гиперплазия эндометрия в 26, 47 и 28% случаев соответственно
Cочетанные доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы матки
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препараты железа сульфата
- препараты железа сульфата
Рекомендуется использовать терапию препаратами железа у пациенток с АМК и анемией или латентным железодефицитом, согласно клиническим рекомендациям по анемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Аномальные маточные кровотечения, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)