Акушерство и гинекология - кейс 290 — задача № 290
Женщина 19 лет наблюдается в женской консультации по месту жительства. На сроке беременности 27 недель 5 дней обратилась на внеплановый прием к врачу-акушеру-гинекологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 19 лет наблюдается в женской консультации по месту жительства. На сроке беременности 27 недель 5 дней обратилась на внеплановый прием к врачу-акушеру-гинекологу.
Жалобы
На кожный зуд в области ладоней и стоп, который усиливается в ночное время.
Анамнез заболевания
Возникновение кожного зуда отметила около 1 недели назад, связала с приемом витаминов для беременных и самостоятельно отменила их прием, однако кожный зуд сохраняется.
Анамнез жизни
Пациентка наблюдается по месту жительства по поводу хронического тонзиллита. Привита по календарю. Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярные, через 30 дней по 6 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет, метод контрацепции - барьерный. Данная беременность 1. Дата последней менструации 18.05.2018 г. В возрасте 10 лет оперирована по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом, в послеоперационном периоде, со слов матери, проводились гемотрансфузии. Семейный анамнез не отягощен. До 12 недели беременности принимала фолиевую кислоту 400 мкг в сутки, с 12 недели беременности принимает поливитамины для беременных, препараты железа. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Шевеления плода ощущает хорошо, активные. Вес (до беременности) 80 кг, рост 164 см, прибавка в весе к данному сроку беременности 10 кг. Кожный покров физиологической окраски, чистый, без сыпи. АД на левой руке 110/60 мм рт ст, АД на правой руке 110/60 мм рт ст., пульс 76 уд./мин. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный. Окружность живота 82 см. Высота стояния дна матки 29 см. Матка при пальпации не возбудима, положение плода продольное, предлежит головка плода, над входом в малый таз, подвижна. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Печень и селезенка недоступны пальпации. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Шейка матки расположена кзади, длиной 3,0 см, умеренно размягчена. Наружный зев закрыт. Плодный пузырь цел. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения из половых путей слизистые. Пастозность стоп и голеней.
Результаты лабораторных исследований
Биохимический анализ крови
Общий белок *62* г/л (N: 64 - 83)
Креатинин 56 мкмоль/л (N: 50-98)
Общий билирубин 18 мкмоль/л (N: 3,4-20,5)
АЛТ *70* Ед/л (N < 31)
АСТ *45* Ед/л (N < 31)
Глюкоза 4,8 ммоль/л (N < 5,1)
ЩФ *240* Ед/л (N: 40-150)
ГГТ 25 Ед/л (N < 32 Ед/л)
Общий анализ мочи
Цвет – соломенно-желтый
pH 5,5 (N: 5-7)
Относительная плотность > 1,030 (N: 1,1012-1,02)
Глюкоза – (N: не обнаружено)
Белок – *20* (+/-) mg/dl (N: ˂ 20)
Билирубин – (N: не обнаружено)
Эритроциты *0,03* (+/-) (N: не обнаружено)
Кетоновые тела – (N: не обнаружено)
Нитриты – (N: не обнаружено)
Лейкоциты – (N: не обнаружено)
Бактерии – (N: не обнаружено)
Результаты лабораторных исследований
Общие желчные кислоты
ОЖК *24* мкмоль/л (N: 0-10 мкмоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗ-картина органов брюшной полости без патологии.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внутрипеченочный холестаз беременных
На фоне проводимой терапии
В дальнейшем на фоне проводимой терапии кожный зуд пациентку не беспокоил, отклонений в печеночных показателях не было. Однако на сроке беременности 35 недель при плановом обследовании было выявлено повышение уровня общих желчных кислот до 110 мкмоль/л, АЛТ до 300 Ед/л, АСТ до 250 Ед/л, ГГТ до 70 Ед/л. Женщина экстренно госпитализирована.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови
- биохимический анализ крови
Основным клиническим признаком ВХБ (внутрипеченочного холестаза беременных) является кожный зуд, который появляется на ладонях и стопах, больше беспокоит в ночное время, со временем может приобретать генерализованный характер. При подозрении на ВЗБ необходимо провести биохимическое исследование крови.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 325 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общие желчные кислоты
- общие желчные кислоты
Наиболее специфичным и чувствительным маркером ВХБ является *повышение уровня общих желчных кислот в крови более 10 мкмоль/л.*
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 325 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Дифференциальная диагностика при холестазе включает достаточно большой круг различных заболеваний. Тем не менее, первый важный этап диагностического поиска — это разграничение внутри внепеченочного холестаза. Первым шагом на пути исключения расширения внутри внепеченочных желчных протоков и наличия объемных образований должно быть ультразвуковое исследование(УЗИ) органов брюшной полости.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. 2015
(1)
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 325 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внутрипеченочный холестаз беременных
- Внутрипеченочный холестаз беременных
Основным клиническим признаком ВХБ является кожный зуд, который появляется на ладонях и стопах, больше беспокоит в ночное время, со временем может приобретать генерализованный характер. Наиболее специфичным и чувствительным маркером ВХБ является повышение уровня общих желчных кислот в крови более 10 мкмоль/л.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 325 с.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)
- урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)
Терапия первой линии – урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 10-20 мг/кг/сут.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 326 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-20
- 10-20
Терапия первой линии – урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 10-20 мг/кг/сут.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 326 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адеметионина
- адеметионина
Женщин с ВХБ необходимо информировать о возможности преждевременных родов (II2/В1). Специальное наблюдение за плодом не рекомендуется (III/С2). Прием УДХК уменьшает выраженность зуда и улучшает результаты печеночных проб (I/В1), нет достаточных данных о защитном действии препарата в отношении развития осложнений у плода (II1/С2). При недостаточной эффективности монотерапии целесообразно добавить к УДХК S-аденозил-L-метионин (I/B1). При удлинении протромбинового времени назначают витамин К (III/С2). Время родоразрешения следует обсуждать в каждом конкретном случае (II2/С2).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. 2015
(1)
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 326 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипопротеинемией
- гипопротеинемией
Противопоказания: гипопротеинемия (общий белок ˂ 60 г/л), тромбоцитопения ˂ 140×109/л, болезни крови (фон Виллебранда, Верльгофа), заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь крона).
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4 – 308.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общих желчных кислот
- общих желчных кислот
Досрочное родоразрешение (до 37 нед.) показано в случае тяжелого течения ХГБ с нарастанием интенсивности кожного зуда, желтухи и содержания желчных кислот при нарушении жизнедеятельности плода.
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4. – 309.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 70
- 70
Риск возникновения ВХБ в последующие беременности составляет около 70%, в связи с чем за женщиной с ВХБ в анамнезе необходимо более тщательное наблюдение во время беременности.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 326 – 327 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: генетические
- генетические
Среди этиологических факторов ВХБ в настоящее время выделяют: генетические, гормональные и средовые.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 324 – 325 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: К
- К
Повышение уровня международного нормализованного отношения встречается крайне редко. что отображает скорее нарушение всасывания витамина К в результате холестаза или при лечении холестерамином, нежели нарушенную функцию печени.
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 324 – 325 с.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)