Педиатрия (специалитет)

Мама с мальчиком 8 лет в поликлинике на приеме у участкового педиатра.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мама с мальчиком 8 лет в поликлинике на приеме у участкового педиатра.

Жалобы

Повышение температуры до 37,80С, головную боль, боли в животе с локализацией в гипогастрии и правой подвздошной области, учащение стула, появление в стуле слизи и крови, выпадение прямой кишки.

Анамнез заболевания

Заболел остро 2 недели назад. Первоначально появился учащенный, разжиженный стул до 8-ми раз в день, затем в кале появилась примесь слизи. Неделю назад стали беспокоить боли в животе в гипогастрии и правой подвздошной области, тенезмы, в стуле появились прожилки крови, пропитанные слизью, напоминающие по виду «малиновое желе». Несколько раз отмечалось повышение температуры до 37,80С. На фоне заболевания ребенок стал менее активен, аппетит снизился. Мама самостоятельно, без рекомендаций врача, начала давать смекту. Ребенок принимал препарат курсом 3 дня со временным положительным эффектом – боли уменьшились, стул стал 1 раз в день, однако слизь в стуле и субфебрильная температура сохранялись. После отмены терапии симтомы появились вновь (боль, тенезмы и изменения характера стула). Вчера во время дефекации у ребенка было частичное выпадение прямой кишки, кишка выправилась самостоятельно.

Анамнез жизни

Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом в 1 триместре, 1 срочных самостоятельных родов. Вес при рождении 3500 грамм, рост 53 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Рос и развивался согласно возрасту. На грудном вскармливании до 1 года, прикормы введены в срок, аллергических реакций на новые продукты не отмечалось.

Привит по возрасту в соответствии с Национальным календарем прививок

Травм, операций не было.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность не отягощена.

На диспансерном учете у врачей-специалистов не состоит.

Эпидемиологический анамнез: посещает школу. Мальчик вернулся 2 недели назад из Дагестана, где он все лето отдыхал у родственников. Много ел овощей, фруктов, купался в местном водоеме. Район является эндемичным по амебиазу.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Температура 37,50С. Аппетит снижен. Видимые слизистые оболочки физиологичной окраски, чистые, миндалины не увеличены, налетов нет. Кожные покровы бледно-розового цвета, тургор снижен, чистые, умеренной влажности. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носовых ходов нет. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧСС 86 в 1 мин. Живот округлой формы, несколько вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, доступен пальпации во всех отделах, отмечается болезненность в параумбиликальной и правой подвздошной областях. При пальпации определяется урчание по ходу толстой кишки. Печень +1 см от края реберной дуги, край печени плотно эластической консистенции, при пальпации болезненности нет. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу. Раздражения и расчесов в перианальной области нет, анус не изменен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый. Со слов мамы, стул был сегодня 2 раза по типу «малинового желе».

Результаты обследования

Микроскопическое исследование кала

Параметр	Референсные значения	Результат
Вегетативные формы и цисты _Entamoeba histolytica_	Не обнаружены	Обнаружены

Клинический анализ крови

Показатель	Референсные значения	Результат
Гемоглобин (Hb), г/л	110-140	115
Эритроциты (RBC), ×10 12 клеток /л	3,5-4,5	4,0
Цветовой показатель (МСНС), %	0,8-1,0	0,8
Тромбоциты (PLT), 109 клеток/л	160–390	298
Лейкоциты (WBC), 109 клеток/л	4–10	11,5
Нейтрофилы палочкоядерные, %	0,5–5	1
Нейтрофилы сегментоядерные, %	25–60	65
Эозинофилы (EOS), %	0,5-5,0	7
Базофилы (BAS), %	0-1	0
Лимфоциты (LYM),%	26–60	17
Моноциты (MON),%	2-10	10
СОЭ (ESR), мм/час	4-12	15

Копрологическое исследование

Показатель	Референсные значения	Результат
форма	Оформленный	неоформленный
консистенция	мягкая	жидкая
кислотность	6,0-8,0	6,0
кровь	отсутствует	{plus}{plus}
слизь	отсутствует	{plus}{plus}{plus}
Реакция на билирубин	отрицательно	отрицательно
Реакция на стеркобелин	положительно	положительно
Мышечные волокна с исчерченностью	не обнаружены	не обнаружены
Мышечные волокна без исчерченности	не обнаружены	не обнаружены
Нейтральный жир	не обнаружены	не обнаружены
мыла	не обнаружены	{plus}
Клетчатка переваримая	не обнаружено	{plus}
Клетчатка непереваримая	Не обнаружено или умеренное количество	{plus}
лейкоциты	0-1	15-20
эритроциты	отсутствуют	10-12
Йодофильная флора	отсутствует	{plus}{plus}
кристаллы	отсутствуют	{plus}{plus}{plus}

Результаты обследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа)

Печень: расположена в типичном месте. Контуры ровные, четкие. Эхогенность средняя. Эхоструктура паренхимы однородная. Правая доля – ПЗР – 100 мм, левая доля – ПЗР – 45 мм. Объемных образований не выявлено. Сосудистый рисунок сохранен. Ход сосудов типичный. Воротная вена – диаметр 6 мм, не расширена. Печеночные вены не изменены. Нижняя полая вена – диаметр 7 мм, не расширена. Внутрипеченочные желчные протоки не изменены, стенки не изменены. Объемных образований не выявлено.

Желчный пузырь: расположен типично. Размеры 44х15 мм, не увеличены. Форма цилиндрическая, с перегибом в нижней трети. Стенка – 2 мм, уплотнена. В просвете желчного пузыря осадок. Холедох не расширен, просвет на всем протяжении визуализируется, свободен. Конкременты и объемные образования не выявлены.

Поджелудочная железа: визуализируется на всем протяжении. Контуры ровные, четкие. Размеры: головка – 14 мм (N), тело – 10 мм (N), хвост – 17 мм (N). Структура паренхимы неоднородна. Эхогенность повышена. Панкреатический проток не расширен. Объемных образований в структуре поджелудочной железы не выявлено. Вирсунгов проток не визуализируется.

*Заключение*: Признаки дисфункции желчного пузыря, дисхолии. Реактивные изменения поджелудочной железы.

Фиброколоноскопия

Качество подготовки 9 баллов по Бостонской шкале. Колоноскоп проведен в купол слепой кишки и далее в терминальный отдел подвздошной кишки. Слизистая подвздошной кишки розовая, бархатистая. Баугиниева заслонка полулунной формы, устье ее сомкнуто. Просвет осмотренных отделов толстой кишки не деформирован, в просвете небольшое количество полупрозрачного содержимого, содержимое полностью аспирировано, складки выражены, полулунной и треугольной формы, хорошо расправляются при инсуффляции, тонус кишки сохранен. Слизистая оболочка в дистальных отделах толстой кишки (сигмовидная и прямая) вплоть до анального канала отечная, ярко гиперемирована, зернистая, сосудистый рисунок смазан, присутствуют единичные микроэрозии, отмечается повышенная контактная ранимость слизистой. В остальных отделах толстого кишечника отечность и гиперемия слизистой выражена незначительно, присутствует зернистость, сосудистый рисунок несколько смазан слизистая, контактная ранимость незначительно повышена. Язвенно-некротические изменения на всем протяжении толстой кишки не выявлены. Анальный канал без видимых изменений, геморроидальные узлы не определяются.

*Заключение*: Проктосигмоидит. Минимальная степень активности.

Заключение из исходной задачи