Неонатология - кейс 74 — задача № 74
Вы работаете неонатологом в перинатальном центре города N в отделении интенсивной терапии новорожденных. Вас вызвали в операционную.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вы работаете неонатологом в перинатальном центре города N в отделении интенсивной терапии новорожденных. Вас вызвали в операционную.
Анамнез заболевания
Доношенная девочка от 2 оперативных родов в связи с крупным размером плода, отсутствием готовности родовых путей. Околоплодные воды светлые. Пуповина без особенностей. Масса тела при рождении 4426 г. По шкале Апгар 7/8 баллов. Реанимационные мероприятия не проводились. Однако, на 15 минуте жизни, ребенок развил дыхательные нарушения, стонущее дыхание. Проводился СРАР (Constant Positive Airway Pressure) маской без потребности в дополнительной дотации О2.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери B (III) третья, Rh (+) положительная.
Гинекологический анамнез: не отягощен.
Доношенная девочка у женщины 34 лет от 4 беременности, протекавшей:
в I триместре в возрасте 8 недель острый трахеит, в 10 недель обострение хронического цистита, предлежание плаценты.
II триместр: на 2 скрининге центральное подозрение на врастание плаценты. На сроке 23-24 недели в связи с угрозой прерывания беременности стационарное лечение. В динамике снято подозрение на врастание плаценты, получены данные за плотное прикрепление в области рубца. Пренатальный скрининг II триместра: норма.
В III триместре в возрасте 28-29 недель госпитализирована экстренно в связи с кровотечением (выполнена профилактика РДС). В 32 недели кровотечение, стационарное лечение (магнезиальная, спазмолитическая терапия). В 33-34 недель угрожающие преждевременные роды (магнезиальная, гормональная, спазмолитическая терапия).
Объективный статус
Возраст ребенка – 1,5 часа жизни.
ЧСС = 165-175уд/мин, ЧД 80 в минуту SpO2 = 91-93%, АД = 61/37/45 мм.рт.ст.
Состояние ребенка тяжелое за счет дыхательных нарушений. Нормотермия. Кожный покров бледно-розовый, чистый, акроцианоз. Видимые слизистые чистые, блестящие, розовые. Периумбиликальная область без воспалительных изменений, пуповинный остаток в скобе. Симптом бледного пятна до 3 секунд. Неврологический статус: реакция на осмотр и двигательная активность умеренно угнетены, рефлексы новорожденных вызываются симметрично. Судорог нет. Патологической глазной симптоматики нет. Грудная клетка симметричная, при дыхании втяжения грудины, межреберий, отмечается еле заметное раздувание крыльев носа. Умеренное тахипноэ. Аускультативно дыхание ослабленное, проводится во все отделы легких, проводные хрипы с двух сторон, симметрично, выслушиваются единичные влажные крепитирующие хрипы. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Периферическая пульсация симметричная, удовлетворительных свойств. Артериальное давление в пределах нормы. Живот мягкий, печень +2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника активная. При контроле желудочного содержимого патологического отделяемого не отмечалось. Стул меконий, без патологических примесей. Не мочилась. Половые органы развиты по женскому типу, большие половые губы прикрывают малые.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* |
| Лейкоциты / WBC | 14.15 | 10^9/L |
| Эритроциты / RBC | 4.93 | 10^12/L |
| Гемоглобин / HGB | 175 | g/L |
| Гематокрит / HCT | 0.49 | L/L |
| Тромбоциты / PLT | 143 | 10^9/L |
| *Палочкоядерные %* | *10* | *%* |
| *Сегментоядерные%* | *26* | *%* |
| *Эозинофилы %* | *10* | *%* |
| *Лимфоциты %* | *46* | *%* |
| *Моноциты %* | *8* | *%* |
| *Базофилы %* | *0* | *%* |
| *Нормобласты* | *4* | *на 100 лейкоцитов* |
Определение С-реактивного белка
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| С-реактивный белок | 19,6 | Мг/л | 0-5 |
Бактериологический посев крови
*Микробиологическое исследование*
| *Параметр* | *Колонка 1* |
| Вид микроорганизма | E.coli 104 |
| Биоматериал | кровь |
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение | Единица измерения | Норма |
| Глюкоза | 30 (+-) | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Белок | 20 (+-) | mg/dl | <20 |
| Билирубин | - | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Уробилин | NORMAL | mg/dl | NORMAL |
| Кровь | - | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Кетоновые тела | - | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Нитриты | - | - | -- (не обнаружено) |
| Лейкоциты | - | Leu/uL | -- (не обнаружено) |
| Эпителий плоский | единичный | в поле зрения | Немного |
| Эпителий переходный | немного | в поле зрения | Отсутствует |
| Эпителий уретральный | отсутствует | в поле зрения | Отсутствует |
| Эпителий почечный | отсутствует | в поле зрения | Отсутствует |
| Лейкоциты | 0 - 2 в поле зрения | в поле зрения | 0-5 в поле зрения |
| Эритроциты | 1-2 в поле зрения | в поле зрения | единичные |
| Эритроциты неизменённые | отсутствуют | в поле зрения | единичные |
| Эритроциты изменённые | отсутствуют | в поле зрения | единичные |
| Цилиндры гиалиновые | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры зернистые | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры восковидные | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры эпителиальные | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндроиды | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Бактерии | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Соли | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Слизь | отсутствует | в поле зрения | отсутствует |
| Грибы | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
Определение уровня уровня IgG к цитомегаловирусу в крови
| Параметр | Значение (< 6-отрицательный >=6,0 положительный) | Ед. измерения |
| Антитела IgG к цитомегаловирусу | 16,7 | Au/mL |
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом, пневматизация легочной ткани неравномерна. Определяется снижение прозрачности легочной ткани в верхней доле слева и в виде инфильтративных изменений перибронхииально справа. Корни легких проекционно перекрыты тенью средостения. С двух сторон усилен, деформирован легочный рисунок за счет сосудистого компонента. Синусы свободны. Диафрагма с четким контуром, расположена на уровне заднего отрезка 9 ребра справа и 10 межреберья слева в положении исследования. Средостение не смещено, расширено в поперечнике за счет тени сердца в положении исследования..
*Заключение:* Рентгенологическая картина характерна для пневмонии.
Эхокардиография
Левое предсердие не расширено
Левый желудочек: не расширен
КДР 1,3 см, КСР 0,8 см, ФВ 68 %,
ФК АоК 5,0 мм, дуга б\о, гр.давления на перешейке 5 мм рт ст
LA/Ao 1,2
Правые отделы не расширены
Легочная артерия не сужена
МЖП интактна
ООО 2,5мм
ОАП 1,0 мм, сброс лево-правый
Клапанный аппарат не изменен (изменен)
*Заключение:* ОАП.ООО. Полости сердца не расширены
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Врожденная пневмония P23.9
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение С-реактивного белка; бактериологический посев крови; клинический анализ крови
- определение С-реактивного белка
Лабораторная диагностика
* Бактериологические посевы
* Рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в крови (СРБ) не ранее 6 часов жизни
* Общий клинический анализ крови.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1) - бактериологический посев крови
Лабораторная диагностика
* Бактериологические посевы
* Рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в крови (СРБ) не ранее 6 часов жизни
* Общий клинический анализ крови.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1) - клинический анализ крови
Лабораторная диагностика
* Бактериологические посевы
* Рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в крови (СРБ) не ранее 6 часов жизни
* Общий клинический анализ крови.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиографию; обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
- эхокардиографию
-- Рекомендуется проведение ЭХО-КГ
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1) - обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
Рекомендуется рентгенография грудной клетки.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Врожденная пневмония P23.9
- Врожденная пневмония P23.9
Врожденная пневмония – острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением респираторных отделов легких и накоплением воспалительного экссудата внутри альвеол, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, как правило, в первые 72 часа жизни
Для подтверждения диагноза используются две группы критериев: основной и вспомогательные. Диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен основной и/или три вспомогательных диагностических признака и более.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Основной критерий диагностики врожденной пневмонии - наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 сут жизни). О течении у ребенка инфекционного процесса свидетельствует наличие как минимум двух клинических и одного лабораторного признака.
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _escherichia coli_
- _escherichia coli_
Причиной врожденной пневмонии является внутриутробное или интранатальное инфицирование плода микроорганизмами различной этиологии трансплацентарным, восходящим или контактным путем. Возбудителями врожденной пневмонии являются:
Бактерии:Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Group B Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Кlebsiella pneumoniae, Pneumococcus
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 суток жизни)
- наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 суток жизни)
Основной критерий диагностики врожденной пневмонии-наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые 3 сут жизни)
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: брадикардию
- брадикардию
Проявления сердечно-сосудистой недостаточности
* брадикардия (ЧСС сред. менее 10-го перцентиля для данного возраста в отсутствие терапии бета-блокаторами или данных за ВПС) ИЛИ▪ тахикардия (ЧСС сред. свыше 180 уд/мин. в отсутствие внешних стимулов, длительных лекарственных и болевых раздражителей)
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование плаценты
- исследование плаценты
Исследование плаценты: такие изменения в плаценте, как децедуит, фунизит, инфильтрация тканей плаценты, могут косвенно указывать на реализацию инфекционного процесса у новорожденного и являются дополнительным фактором при постановке диагноза пневмонии у новорожденного (зависит от уровня лечебного учреждения, оказывающего помощь новорожденным)
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение антибактериальной терапии
- назначение антибактериальной терапии
Антибактериальная терапия- основной элемент терапии врожденной пневмонии. Назначается при наличии показаний по лабораторным данным, по подозрению на реализацию врожденного инфекционного процесса в как можно более ранние сроки категориям детей (ЭНМТ, ОНМТ, новорожденные, требующие инвазивной ИВЛ), с дыхательными нарушениями.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не требуется
- не требуется
Рекомендуется введение сурфактанта
- недоношенным детям с дыхательными расстройствами по показаниям независимо от массы тела при рождении
Сурфактант может быть использован у недоношенных новорожденных при РДС, осложненном врожденной пневмонией, но требуется более высокая его дозировка или кратность его введения
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ампициллин + гентамицин
- ампициллин + гентамицин
При отсутствии данных о высеве микрофлоры матери, резистентной к препаратам эмпирической схемы антибактериальной терапии, назначается схема ампициллин+гентамицин. Первое введение препаратов стартовой схемы осуществляется одномоментно. Продолжительность АБТ определяется индивидуально.
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двух клинических и одного лабораторного
- двух клинических и одного лабораторного
О течении у ребенка инфекционного процесса свидетельствует наличие как минимум двух клинических и одного лабораторного признака
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: транзиторным тахипноэ новорожденных
- транзиторным тахипноэ новорожденных
Дифференциальный диагноз врожденной пневмонии проводится со следующими состояниями:
* Транзиторное тахипноэ новорожденных
Неонатология. Клинические рекомендации / под ред. Н. Н. Володина, Д. Н. Дегтярева, Д. С. Крючко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-6213-3.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)