Гастроэнтерология - кейс 125 — задача № 125
Женщина, 34 лет, обратилась к участковому терапевту
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 34 лет, обратилась к участковому терапевту
Жалобы
на затруднение дефекации, запоры по 3-4 дня. Кал очень твердый или фрагментированный, иногда – со слизью, без крови. Беспокоят также разлитые ноющие боли в животе, чётко не связанные с приёмом пищи, усиливающиеся при волнении, стрессе, уменьшающиеся в горизонтальном положении и после отхождения стула, газов. По ночам живот не болит. Также пациентка жалуется на вздутие, урчание в животе, редко – тошноту. Аппетит сохранен, снижение веса не отмечает. Предъявляет жалобы на головные боли при перемене погоды.
Анамнез заболевания
Страдает запорами с детства, отмечает усиление запоров и болей в стрессовых ситуациях – при длительных поездках, перемене питания, сильном эмоциональном волнении. Прогрессирование болей и запоров наблюдалось 5 лет назад, после родов. Течение заболевания имеет непостоянный, перемежающийся характер. Симптомы исчезают на 2-3 месяца, чаще летом, на фоне увеличения потребления свежих овощей и фруктов. Последние, вместе с тем, способствуют усилению метеоризма, что ограничивает пациентку в регулярном употреблении овощей. Симптомы присутствуют в течение 7-8 месяцев в году. Вынуждена 2-3 раза в месяц принимать препараты сенны.
Анамнез жизни
* В детстве росла и развивалась соответственно возрасту.
* Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, болезненные. Беременность – 1, роды – 1. Абортов не было.
* Условия проживания удовлетворительные.
* Работает инженером на предприятии. Профессиональных вредностей нет.
* Наследственность: мать, 57 лет, страдает ожирением и запорами. Отец, 60 лет, страдает желчнокаменной болезнью.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
* Перенесенные заболевания: сезонные простудные заболевания.
* Аллергологический анамнез не отягощён.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 25,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС - 64 уд/мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации болезненный в левых отделах живота. Петли кишечника немного спазмированы. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Поколачивание по поясничной области с обеих сторон безболезненно. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), х1012/л | 4,1 | м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 139 | м. 130-160 + ж. 120-140 |
| Гематокрит (HCT),% | 41 | м. 39-49 + ж. 35-45 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,99 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 35,4 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), х109/л | 220 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), х109/л | 4,6 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 61 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 4 |
| 1-5 | Базофилы, % | 1 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 22 |
| 19-37 | Моноциты, % | 8 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 7 |
| м. 2-10 + ж. 2-15 |
Биохимический анализ крови
| *Показатель в исследовании* | *Результат* | *Норма* |
| Белок общий | 77 | 65-85 г/л |
| Альбумин | 42 | 35-50 г/л |
| Креатинин | 74 | 44-125 мкмоль/л |
| Мочевина | 5,2 | 3,1-10,9 ммоль/л |
| Холестерин общий | 4,5 | 4,0-6,1 ммоль/л |
| Глюкоза | 4,6 | 3,1-5,2 ммоль/л |
| Билирубин общий | 7,1 | 5-21 мкмоль/л |
| Прямой билирубин | 2,3 | 0-5 мкмоль/л |
| Аспартатаминотрансфераза (сокращенно АСТ) | 28 | 15-40 Ед/л |
| Аланинаминотрансфераза (сокращенно АЛТ) | 32 | 10-40 Ед/л |
| Щелочная фосфатаза (сокращенно ЩФ) | 102 | 53-128 Ед/л |
| α-амилаза | 76 | 28-100 Ед/л |
| Липаза | 54 | 8-78 Ед/л |
| Калий | 4,9 | 3,4-5,3 ммоль/л |
Копрограмма
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Цвет | коричневый | коричневый |
| Консистенция | плотный | оформленный |
| Запах | нерезкий | нерезкий |
| Форма | оформленный | цилиндрическая |
| Реакция | нейтральная | нейтральная/ слабощелочная (pH 6,5-7,5) |
| Кровь | нет | нет |
| Слизь | нет | нет |
| Остатки непереваренной пищи | нет | нет |
| Реакция на кровь | отрицательная | отрицательная |
| Реакция на стеркобилин | положительная | положительная |
| *Микроскопическое исследование* | ||
| Мыла | нет | нет |
| Мышечные волокна с исчерченностью/неисчерченные | нет | единичные/в небольшом количестве |
| Растительная клетчатка | нет | в небольшом количестве |
| Жир нейтральный | нет | нет |
| Жирные кислоты | нет | нет |
| Соединительная ткань | нет | нет |
| Крахмал внутриклеточный | нет | нет |
| Слизь | нет | нет |
| Эпителий: цилиндр./плоский | нет | нет |
| Слизь | нет | нет |
| Лейкоциты | нет | нет |
| Эритроциты | нет | нет |
| Яйца глист | нет | нет |
{nbsp}
Анализ крови на гликозилированный гемоглобин
4,9% (норма 4-6,2%)
Общий анализ мочи
| *Показатель* | *Результат* |
| Количество | 150 мл |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Относительная плотность мочи (удельный вес) | 1028 |
| Реакция мочи | кислая |
| Белок | Нет |
| Глюкоза | Нет |
| Уробилин | Норма |
| Билирубин | Не обнаруживается |
| Плоский эпителий | ед. в поле зрения |
| Переходный эпителий | ед. в поле зрения |
| Почечный эпителий | не найден |
| Эритроциты | Не обнаруживаются |
| Лейкоциты | Не обнаруживаются |
| Гиалиновые цилиндры | Нет |
| Зернистые цилиндры | Нет |
| Соли | Нет |
| Слизь | Немного |
| Бактерии | Немного |
Анализ кала на кишечные инфекции
Кишечные инфекции не выявлены.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ брюшной полости
Печень: контуры четкие, ровные. Левая доля 55 х 90 мм (по средней линии живота, норма до 60 х 100), правая доля 115 х 135 мм (по среднеключичной линии, норма до 125 х 145). Эхогенность не повышена. Сосудистый рисунок: не изменен. Печеночные вены обычного диаметра, 9-10 мм. Очаговые изменения не выявлены.
Желчный пузырь: размер обычный, 62 х 17 мм. Толщина стенки не увеличена, 2,9 мм. Содержимое неоднородное.
Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены. Гепатикохоледох: не расширен, лоцируется фрагментарно.
Поджелудочная железа: контуры четкие. Размеры нормальные; головка 25 мм; тело 14 мм; хвост 26 мм. Эхогенность повышенная, эхоструктура неоднородная. Главный панкреатический проток не расширен.
Портальная вена – диаметр не изменен, 10 мм (норма до 13 мм).
Селезеночная вена – диаметр не изменен, в области тела поджелудочной железы 5 мм (норма до 8 мм).
Селезенка: размеры нормальные, 84 х 37 мм; эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют.
Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Почки расположены типично. Контуры ровные. Размер правой почки: 109 х 44 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 17 мм. Размер левой почки: 105 х 50 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 15 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка обеих почек сохранена. Полостные системы правой и левой почек не расширены. Очаговые изменения в них отсутствуют.
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом смыкается. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая в антральном отделе умеренно гиперемирована, складки обычной формы и размеров. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров, слизистая бледно-розового цвета.
*Заключение*: антральный гастрит. Тест на Helicobacter pylori – отрицательный.
Илеоколоноскопия
Эндоскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка полиповидной формы, устье сомкнуто. Просвет кишки широкий, расправляется воздухом за 3–4 секунды. Слизистая на всём протяжении бледно-розовая, блестящая, без нарушений целостности и следов крови, слизи. Сосудистый рисунок чёткий. Тонус сохранен.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; копрограмма; клинический анализ крови
- биохимический анализ крови
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на диагноз СРК проведение анализа крови биохимического общетерапевтического для исключения изменений, характерных для органических заболеваний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1) - копрограмма
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на СРК исследование кала на скрытую кровь для исключения органических заболеваний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на диагноз СРК проведение общего (клинический) анализа крови для исключения изменений, характерных для органических заболеваний (снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др.)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; илеоколоноскопия; УЗИ брюшной полости
- эзофагогастродуоденоскопия
Рекомендуется пациентам с подозрением на СРК проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения органических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1) - илеоколоноскопия
Рекомендуется всем пациентам с СРК проведение илеоколоноскопии с биопсией терминального отдела тонкой и толстой кишки для исключения органических заболеваний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1) - УЗИ брюшной полости
Рекомендуется пациентам с подозрением на СРК проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости для исключения органических заболеваний
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров
- Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров
Диагноз синдрома раздраженного кишечника устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключении органических заболеваний ЖКТ и отсутствии «симптомов тревоги».
В данном случае диагноз синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запоров основан на:
* жалобах на не прогрессирующее, существующее более 1 года нарушение стула по типу хронического запора, сопровождающееся болями в животе (в отличие от функционального запора),
* ухудшение состояния наблюдается при стрессе, ассоциировано с другими психосоматическими проявлениями (головные боли, метеозависимость),
* при опросе и осмотре больной, в лабораторных анализах отсутствуют «симптомы тревоги»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лихорадка
- лихорадка
Выявляемая при непосредственном обследовании лихорадка может свидетельствовать о системном воспалении в организме и относится к «симптомам тревоги»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 день в неделю в течение последних 3 месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев
- 1 день в неделю в течение последних 3 месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев
В соответствии с актуальными Римскими критериями IV пересмотра, для постановки диагноза СРК требуется наличие у пациента рецидивирующих болей в животе, по крайней мере, 1 день в неделю в течение последних 3-х месяцев, ассоциированных с двумя и более следующими критериями:
* с дефекацией;
* с изменением частоты стула;
* с изменением формы стула.
Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев.
Клинические рекомендации Российского Научного Медицинского Общества Терапевтов и Научного Общества Гастроэнтерологов России. Функциональные заболевания органов пищеварения. Синдромы перекреста, 2021 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: психотерапевта
- психотерапевта
СРК является хроническим психосоматическим заболеванием, ассоциированным с рядом эмоциональных нарушений.
При неэффективности медикаментозного лечения СРК терапевтом и гастроэнтерологом больным показана консультация психиатра для совместного определения дальнейшей тактики лечения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
Клинические рекомендации Российского Научного Медицинского Общества Терапевтов и Научного Общества Гастроэнтерологов России. Функциональные заболевания органов пищеварения. Синдромы перекреста, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: cемена подорожника Plantago ovata
- cемена подорожника Plantago ovata
Пациентам с СРК с запором рекомендуется назначение слабительных, увеличивающих объем кишечного содержимого для лечения запоров.
Назначение подорожника овального семян оболочка в дозе 10 г/сут. приводило к достоверному уменьшению симптомов заболевания уже на протяжении первого месяца лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лактулоза
- лактулоза
Осмотические слабительные. К наиболее изученным представителям данной группы препаратов относятся полиэтиленгликоль (ПЭГ, макрогол), лактулоза и лактитол, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисакодил
- бисакодил
Лекарственные препараты данной группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают её перистальтику. +
Согласно результатам проведенного исследования, количество самостоятельных актов дефекации у больных хроническим запором на фоне приема бисакодила увеличивалось с 0,9 до 3,4 в неделю, что было достоверно выше, чем у пациентов, принимавших плацебо.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мебеверин
- мебеверин
Пациентам с СРК при наличии жалоб на боли в животе рекомендуется назначение спазмолитиков для купирования болевого синдрома. +
По данным отдельных исследований назначение некоторых спазмолитиков (например, мебеверина), наряду с уменьшением боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: симетикон
- симетикон
С целью купирования симптомов СРК рекомендуется комбинированный препарат, включающий комбинацию алверина цитрата и симетикона. +
Симетикон не только уменьшает газообразование в кишечнике, уменьшая вздутие живота и метеоризм, но и снижает повышенную проницаемость кишечного барьера, обеспечивая дополнительный висцеральный антиноцицептивный (анальгетический) эффект и потенцируя таким образом действие алверина цитрата.
Клинические рекомендации Российского Научного Медицинского Общества Терапевтов и Научного Общества Гастроэнтерологов России. Функциональные заболевания органов пищеварения. Синдромы перекреста, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антидепрессантов
- антидепрессантов
Психотропные препараты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также психолептики) применяются для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов, страдающих СРК, а также для уменьшения боли в животе.
Антидепрессанты рассматриваются как достаточно безопасные препараты при лечении СРК.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Синдром раздраженного кишечника. 2021 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)