Клиническая фармакология - кейс 313 — задача № 313
* Врач-клинический фармаколог вызван на консультацию к пациенту 54 лет, находящемуся на лечении в кардиологическом отделении.
* Диагноз: Ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения – II функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз межжелудочковой перегородки (Q-образующий инфаркт миокарда в анамнезе).
+
Атеросклероз церебральных артерий. Состояние после ишемического инсульта (в 50 лет).
+
Гипертоническая болезнь III ст., степень повышения артериального давления (АД) 3, рис...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Врач-клинический фармаколог вызван на консультацию к пациенту 54 лет, находящемуся на лечении в кардиологическом отделении.
* Диагноз: Ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения – II функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз межжелудочковой перегородки (Q-образующий инфаркт миокарда в анамнезе).
+
Атеросклероз церебральных артерий. Состояние после ишемического инсульта (в 50 лет).
+
Гипертоническая болезнь III ст., степень повышения артериального давления (АД) 3, риск очень высокий.
+
Семейная гиперхолестеринемия IIа типа.
Жалобы
В условиях стационара отсутствуют.
Анамнез заболевания
ИБС, приступы стенокардии напряжения с 38 лет, инфаркт миокарда (ИМ) перенес в 43 года; в 50 лет - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) ишемического типа в бассейне левой среднемозговой артерии с правосторонним гемипарезом. Артериальная гипертония (АГ) в течение 14 лет (АД 180/110мм рт.ст.). В настоящее время на фоне терапии бисопрололом, амлодипином, рамиприлом и индапамидом приступов стенокардии нет, АД сохраняется в пределах ≤135/85 мм рт ст. Антиагрегантная терапия представлена клопидогрелем.
В стационаре общие анализы крови и мочи, гормоны щитовидной железы без отклонений от нормы.
Биохимические показатели крови
| Показатель | До лечения | Референсные значения |
| Общий белок, г/л | 66 | 64 - 83 |
| Альбумины, % | 57 | 55,8-66,1 |
| Глюкоза натощак, ммоль/л | 5,5 | 4,1-5,9 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 5,8 | 3,4-20,5 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 2,0 | <5,1 |
| Аланинаминотрансфераза(АЛТ), Ед/л | 52 | < 41 |
| Аспартатаминотрансфераза (АСТ), Ед/л | 58 | < 40 |
| Гамма-глутамилтранспептидаза (гамма-ГТ), Ед/л | 45 | 6-42 |
| Креатинин, мкмоль/л | 82 | 80 - 115 |
| Холестерин общий, ммоль/л | 9,8 | 3,3- 5,0 |
| Холестерин ЛНП, ммоль/л | 8,1 | 1,1 – 3,0 |
| Холестерин ЛВП, ммоль/л | 1,0 | муж. ≥ 1,0 |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,5 | 0,1 - 1,7 |
| Коэффициент атерогенности | 8,8 | 2,0-3,0 |
{nbsp}
Анализы на ВИЧ, RW, гепатиты С и В - отрицательные.
ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 60-62 уд/мин. Рубцовые изменения миокарда в области межжелудочковой перегородки. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Холтеровское мониторирование ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС днем 59-112, ночью 49-60 в 1 мин. Наджелудочковых экстрасистол - 4, желудочковых экстрасистол 348 за сутки. Изменений конечной части желудочкового комплекса по ишемическому типу не зарегистрировано.
Эхокардиография. Признаки атеросклероза восходящего отдела аорты. Отложения кальция в фиброзном кольце аортального и митрального клапанов. Размеры камер сердца в пределах нормы. Гипокинез среднего сегмента межжелудочковой перегородки с компенсаторным гиперкинезом задней стенки левого. Фракция выброса 54%. Умеренная гипертрофия стенок левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка по первому типу.
Впервые в стационаре был поставлен диагноз семейной гиперхолестеринемии II а типа на основании высокого уровня холестерина ЛHП (8,1 ммоль/л), наличия множественных ксантелазм с 35 лет, данных о раннем (моложе 60 лет) развитии инсульта и ИМ, а также наличия случаев раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний у родственников первой линии родства.
Анамнез жизни
* Hаследственность: дед по отцовской линии перенес 2 ИМ, первый - в 40 лет; умер в 48 лет от инсульта. Отец страдал ИБС и АГ, перенес ИМ в 38 лет, умер внезапно от острой коронарной недостаточности в 50 лет, со слов родственников, были высокие липиды крови. Младший брат перенес ИМ в 46 лет, ОНМК – в 48 лет, холестерин – 9,6 ммоль/л.
* Курит много лет, количество выкуриваемых сигарет до 10-12 в сутки. Крепкие алкогольные напитки употребляет 1-2 раза в неделю по 200 мл.
* Профессиональных вредностей не имеет
* Аллергических реакций на лекарственные средства и пищевые продукты не отмечает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, пациент нормостенического телосложения (вес 74 кг, рост 172 см, индекс массы тела – 25,0).
Ксантелазмы в области верхних век обоих глаз.
{nbsp}
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Щитовидная железа и периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 60 уд/мин, АД 125/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования
Креатинфосфокиназа и креатинин
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Креатинфосфокиназа (КФК), Ед/л | 1800 | ≤ 174 |
| Креатинин, мкмоль/л | 108 | 80-115 |
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень высокого
- очень высокого
Категория очень высокого риска - наличие в анамнезе ИБС, ИМ, острого коронарного синдрома, ишемического инсульта.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 14.)
Российские рекомендации. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, VI пересмотр, 2017 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аторвастатина 20 мг/сут с повышением дозы каждые 1-1,5 мес в 2 раза до максимальной дозы 80
- аторвастатина 20 мг/сут с повышением дозы каждые 1-1,5 мес в 2 раза до максимальной дозы 80
Критерии оценки качества медицинской помощи взрослым пациентам с СГХС
Пациентам 18 лет и старше назначить терапию статинами в высокоинтенсивном режиме (аторвастатин 40 мг/сут и более или розувастатин 20 мг/сут и более.
(Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Семейная гиперхолестеринемия, 2018
(1)
Аторвастатин показан пациентам с семейной гиперхолестеринемией IIа типа, для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС.
Инструкция по применению аторвастатина
Розувастатин и питавастатин не имеют показаний к вторичной профилактике ИБС, а только для первичной.
Инструкции по применению розувастатина и питавастатина
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,5
- 1,5
Таблица 17. Целевым уровнем ХС ЛНП при наличии ССЗ является < < 1,5 ммоль/л.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 30.)
Российские рекомендации. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, VI пересмотр, 2017 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8 (±4) недель
- 8 (±4) недель
5.2 Динамическое наблюдение.
Рекомендуется с целью оценки эффективности гиполипидемической терапии пациентам с СГХС определение уровня ОХС, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП и ТГ проводить через 8±4 недели после назначения/коррекции терапии.
(Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Семейная гиперхолестеринемия, 2018
(1)
Как часто следует определять уровень липидов после начала лечения?
• Через 8 (±4) нед. после начала приема лекарств
• Через 8 (±4) нед. после изменения режима терапии до достижения целевых значений липидов
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 40.)
Российские рекомендации. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, VI пересмотр, 2017 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 год
- 1 год
5.2 Динамическое наблюдение.
Рекомендуется с целью оценки эффективности гиполипидемической терапии пациентам с СГХС определение уровня ОХС, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП и ТГ проводить через 8±4 недели после назначения/коррекции терапии, далее, после подбора терапии, 1 раз в год.
(Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Семейная гиперхолестеринемия, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АЛТ, АСТ через 4-12 нед после начала и изменения дозы; после достижения целевых уровней липидов крови исследование не рекомендовано; КФК - при появлении миалгий
- АЛТ, АСТ через 4-12 нед после начала и изменения дозы; после достижения целевых уровней липидов крови исследование не рекомендовано; КФК - при появлении миалгий
Как часто следует контролировать уровень АЛТ/АСТ у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
• Перед началом лечения
• Через 4–12 недель после начала или изменения лекарственной терапии
• После подбора адекватной терапии рутинный контроль АЛТ/АСТ не рекомендован
Как часто следует контролировать уровень креатинфосфокиназы (КФК) у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
В проведении рутинного контроля уровня КФК нет необходимости
• Уровень КФК следует проверить при появлении у пациента миалгии.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 41.)
Российские рекомендации. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, VI пересмотр, 2017 г
(1)
5.2 Динамическое наблюдение.
Рекомендуется с целью оценки переносимости гиполипидемической терапии пациентам с СГХС оценивать уровень АЛТ 1 раз в год
Рекомендуется пациентам с СГХС, принимающим гиполипидемическую терапию, при возникновении мышечных симптомов оценка уровня КФК.
(Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Семейная гиперхолестеринемия, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снизить дозу гиполипидемического препарата в 2 раза
- снизить дозу гиполипидемического препарата в 2 раза
{nbsp}6. Контроль за эффективностью и переносимостью гиполипидемической
Таблица 23.Рекомендации по контролю уровня липидов и параметров безопасности у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты
Если уровень ферментов превышает 3 ВГН:
* прием статинов следует прекратить или снизить дозу препаратов, повторно проверив уровень ферментов через 4–6 недель;
* после возвращения уровня АЛТ к норме вернуться к прежнему режиму лечения;
* если уровень АЛТ остается повышенным, проверить другие возможные причины.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 40.)
Российские рекомендации. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, VI пересмотр, 2017 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзетимиб 10 мг
- эзетимиб 10 мг
Критерии оценки качества медицинской помощи взрослым пациентам с СГХС.
Пациентам 18 лет и старше при недостижении целевого уровня ХС-ЛНП (менее 2,5 ммоль/л у лиц с СГХС без ИБС или ее эквивалентов или менее 1,5 ммоль/л у лиц с СГХС и наличием ИБС или ее эквивалентов) на фоне максимально переносимых доз статинов дополнительно назначить терапию эзетимибом** в дозе 10 мг/сут.
(Семейная гиперхолестеринемия. Клинические рекомендации МЗ РФ,2018г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Семейная гиперхолестеринемия, 2018
(1)
Таблица 17. Рекомендации по выявлению и лечению гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии.
Использовать статины в высоких дозах, при недостаточном эффекте - в комбинации с эзетимибом.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 29.)
Российские рекомендации. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, VI пересмотр, 2017 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: креатинфосфокиназы и креатинина
- креатинфосфокиназы и креатинина
Уровень КФК следует проверить при появлении у пациента миалгии. Следует проявить особую осторожность в отношении возможности развития миопатии и повышения уровня КФК при лечении пациентов из групп риска: прием нескольких препаратов.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 41.)
Российские рекомендации. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, VI пересмотр, 2017 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кларитромицином
- кларитромицином
Таблица 13. Препараты, потенциально взаимодействующие со статином
Кларитромицин
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 25.)
Российские рекомендации. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, VI пересмотр, 2017 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статин и кларитромицин (последний заменить на амоксициллин); контролировать функцию почек и КФК каждые 2 нед. до нормализации
- статин и кларитромицин (последний заменить на амоксициллин); контролировать функцию почек и КФК каждые 2 нед. до нормализации
Что делать в случае повышения уровня КФК у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
Если уровень КФК > 10 ВГН: прекратить лечение, проверить функцию почек и проводить анализ каждые 2 недели
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 41.)
Российские рекомендации. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, VI пересмотр, 2017 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор PCSK9 (алирокумаб или эволокумаб)
- ингибитор PCSK9 (алирокумаб или эволокумаб)
Лечение ингибиторами PCSK9 следует начинать у пациентов с СГХС и ССЗ при наличии у них дополнительных ФР, таких как отягощенный семейный анамнез, непереносимость статинов.
(Российские рекомендации, VI пересмотр, 2017 г. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», стр. 31.)
Российские рекомендации. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, VI пересмотр, 2017 г
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)