Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 455 — задача № 455
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больной Р. 37 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Р. 37 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на кашель с вязкой мокротой зеленого цвета, одышку при быстрой ходьбе, повышение температуры тела до 37,5°С, общую слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
с 32-летнего возраста отмечал частые респираторные инфекции (около 5 раз в год), после которых в течение нескольких месяцев беспокоил кашель с отделением небольшого количества трудноотделяемой вязкой мокроты желтого цвета. В связи с этим часто проводились курсы антибактериальной и муколитической терапии, с положительным эффектом. С 35 лет пациент отметил появление и постепенное прогрессирование одышки, в настоящее время одышка возникает при преодолении 250 метров. Из-за одышки, по ровной местности, пациент ходит медленнее, чем люди его же возраста. Настоящее ухудшение состояния в течение 4 дней, когда после длительного нахождения на холоде, стали беспокоить кашель с мокротой зеленого цвета, выраженная общая слабость, утомляемость, одышка при ходьбе до 50 метров, повысилась температура тела до 37,5° С.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Наследственность: у отца пациента - ишемическая болезнь сердца; мать страдает остеоартрозом тазобедренных суставов; у сестры – аденомиоз, дочь – практически здорова.
* Аллергологический анамнез: при приеме амоксиклава - крапивница.
* Профессиональный анамнез: работает трактористом в течение 12 лет.
* Вредные привычки: больной курит около 10 лет по 2 пачки сигарет в день; алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Температура тела 37,4° С. Кожные покровы с цианотичным оттенком, повышенной влажности. ИМТ 27,5 кг/м2. ЧД 17 в мин. SpO2 93% при дыхании атмосферным воздухом. При перкуссии легких – коробочный звук. Аускультативно в легких жесткое дыхание, выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы над над всей поверхностью лёгких. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 91 в мин. АД 130/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Результат |
| Нормы | Гемоглобин г/л | 135,0 |
| 130,0 - 160,0 | Гематокрит % | 42,6 |
| 35,0 - 47,0 | Лейкоциты *109/л | 13,4 |
| 4,0 - 9,0 | Эритроциты *1012/л | 4,58 |
| 4,00 - 5,70 | Тромбоциты *109/л | 255,0 |
| 150,0 - 320,0 | Лимфоциты % | 35,6 |
| 17,0 - 48,0 | Моноциты % | 6,4 |
| 2,0 - 10,0 | Нейтрофилы % | 66,7 |
| 48,0 - 78,0 | Эозинофилы % | 2,1 |
| 0,0 - 5,0 | Базофилы % | 0,0 |
| 0,0 - 1,0 | СОЭ мм/час | 25 |
| 2 - 20 | === |
Анализ крови на уровень гликированного гемоглобина
Анализ крови на уровень гликированного гемоглобина: HbA1c 5,7%
Результаты обследования
Спирометрия с бронходилатационной пробой
| === | *Исходные показатели* | *После бронхолитика* | *Абсолютные величины* | *% к норме* |
| *Абсолютные величины* | *% к норме* | ЖЕЛ | 3,03 л | 84% |
| | | ФЖЕЛ | 1,80 л | 81% | 2,14 |
| 85% | ОФВ1 | 1,30 л | 61% | 1,49 |
| 71% | ОФВ1/ФЖЕЛ | 58% | ||
| 60% | === |
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции свежих очаговых и инфильтративных изменений нет. Отмечается повышение воздушности легочной ткани. Стенки бронхов уплотнены. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта не изменены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких, II степени нарушения бронхиальной проходимости с выраженными клиническими симптомами, частыми обострениями
Дополнительная информация
Пациент отпущен со следующими рекомендациями: азитромицин 500 мг по 1 табл. 1 р/сутки 7 дней, ингаляция беродуала 1,0 мл + 3,0 мл физ. р-ра через небулайзер 3 р/д 7 дней, ацетилцистеин внутрь 200 мг быстрорастворимые табетки по 1 табл. 3 р/д. Повторный визит через 7 дней.
На повторном визите:
Жалобы: активных нет.
Назначеным рекомендациям следовал. Отмечает положительную динамику в своем состоянии: температуры нет, мокрота слизистого характера, слабость прошла.
Объективно:
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. ЧД 16 в мин. SpO2 96% при дыхании атмосферным воздухом. При перкуссии легких – коробочный звук. Аускультативно в легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 76 в мин. АД 130/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пациенту необходимо дать дальнейшие рекомендации по лечению ХОБЛ.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Проведение клинического анализа крови необходимо для определения уровня острофазовых показателей (лейкоциты, СОЭ). Повышение их уровня свидетельствует в пользу обострения заболевания. Нормальный уровень эозинофилов в периферической крови позволяет исключить аллергический компонент воспаления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию с бронходилатационной пробой; рентгенографию органов грудной клетки
- спирометрию с бронходилатационной пробой
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021
(1)
При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
(2)
После ингаляции бронхолитика отмечается прирост по ОФВ1 190 мл (КБД 11%)- проба отрицательная. - рентгенографию органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исключить курение за 1 час перед исследованием
- исключить курение за 1 час перед исследованием
Курение пациента должно быть исключено как минимум за 1 час, употребление алкоголя – за 4 ч до исследования, значительные физические нагрузки – за 30 мин до исследования. Одежда пациента не должна стягивать грудную клетку и живот. В течение 2 ч перед исследованием не рекомендуется обильный прием пищи
Методические рекомендации по использованию метода спирометрии. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологический посев мокроты
- бактериологический посев мокроты
Бактериологический посев мокроты позволяет определить спектр патогенных (при их наличии) и условно-патогенных микробов и их количество в КОЕ/мл. Это позволяет более точно подобрать необходимый антибактериальный препарат.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь легких, II степени нарушения бронхиальной проходимости с выраженными клиническими симптомами, частыми обострениями.
- Хроническая обструктивная болезнь легких, II степени нарушения бронхиальной проходимости с выраженными клиническими симптомами, частыми обострениями.
Диагноз хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) сформулирован на основании: клинической картины (одышка, кашель), признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности при физикальном обследовании; показателей спирометрии (обструктивные нарушения – постбронходилатационные значения ОФВ1 71%, ОФВ1/ФЖЕЛ<70%), а также отсутствия признаков других заболеваний дыхательной системы со сходной клинической картиной. Значение показателя ОФВ1 свидетельствовало о II степени нарушения бронхиальной проходимости. Клинические симптомы выраженные: CAT≥10, mMRC≥2. Согласно данным анамнеза обострения частые.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотиков
- антибиотиков
Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты.
Клинические рекомендации, 2021. Хроническая обструктивная болезнь легких
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: азитромицин
- азитромицин
С учетом наличия у пациента аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда в качестве этиотропного лечения следует выбрать препарат из другой группы (макролидов) - азитромицин.
Внутренние болезни: учебник в 2-х томах /под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина/ - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.-т.1 - 960 с ил. глава 22
Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. глава 4 стр 69
При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ без факторов риска рекомендуется назначение современных макролидов (азитромицин, кларитромицин) и цефалоспоринов III поколения
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитических препаратов и бронхолитических средств
- муколитических препаратов и бронхолитических средств
Патогенетическое лечение направлено на восстановление бронхиальной проходимости и улучшение легочной вентиляции, которые достигаются путем улучшения дренажа дыхательных путей, при этом применяются муколитические препараты и устранение бронхоспазма достигается за счет применения бронхолитиков.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021
Назначение бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ.
(1)
Назначение #ацетилцистеина** 400 или 600 мг/сут и #карбоцистеина 750 мг 2 раза в сут рекомендуется пациентам с ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинацией длительнодействующих антихолинергиков + длительнодействующих β2–агонистов
- комбинацией длительнодействующих антихолинергиков + длительнодействующих β2–агонистов
При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации длительнодействующих антихолинергиков /длительнодействующих β2–агонистов сразу после установления диагноза ХОБЛ
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиотропия бромид + формотерол
- тиотропия бромид + формотерол
При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации длительнодействующих антихолинергиков /длительнодействующих β2–агонистов сразу после установления диагноза ХОБЛ
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмококковой
- пневмококковой
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказаться от курения
- отказаться от курения
Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)