Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больная 68 лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 68 лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.

Жалобы

Жалуется на ограничение подвижности, припухание и боль в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которые усиливаются к концу дня и ночью, сильные интенсивные боли в коленных суставах и ограничение движений в них, появление припухлости коленных, дистальных межфаланговых суставов кистей.

Анамнез заболевания

Появление болей в суставах связывает с механической нагрузкой, в покое боли стихают. В последние месяцы боли интенсивные, боль в коленном суставе не дает спать, трудно найти положение для ноги в постели. К утру боль уменьшается, припухлость постоянная. Кроме того, больная отмечает появление плотных симметричных узловатых утолщений в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей и II проксимального межфалангового сустава справа в последние три года.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально.

* Перенесенные заболевания и операции: удаление левого яичника по поводу кисты, удаление миоматозных узлов матки.

* Наследственность: мать страдает остеохондрозом позвоночника много лет, болят суставы рук.

* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Объективный статус

* Состояние относительно удовлетворительное.

* Повышенного питания. ИМТ 33,0 кг/м2.

* Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.

* В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин.

* Границы сердца не изменены.

* Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 ударов в мин. АД 150/90 мм рт.ст.

* Живот мягкий, безболезненный.

* Присутствуют узловатые плотные утолщения в области дистальных и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформированы, подвижность в этих суставах ограничена.

* Правый коленный сустав увеличен в объеме, деформирован, местное повышение температуры, болезненность при пальпации, крепитация при пассивных движениях.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Исследование	Результат	Единицы	Референсные значения
Гематокрит	43,4	%	39,0 - 49,0
Гемоглобин	140	г/л	130—160 – мужчины
Эритроциты	4,0	млн/мкл	4,30 - 5,70
MCV (ср, объем эритр,)	85,8	фл	80,0 - 99,0
RDW (шир, распред, эритр)	12	%	11,6 - 14,8
МСН (ср, содер, НЬ в эр,)	28	пг	27,0 - 34,0
МСНС (ср, конц, НЬ в эр,)	35,7	г/дл	32,0 - 37,0
Тромбоциты	310	тыс/мкл	150 - 400
Лейкоциты	6,9	тыс/мкл	4,50 - 11,00
Нейтрофилы (общ,число), %	60,8	%	48,0 - 78,0
Лимфоциты, %	20	%	19,0 - 37,0
Моноциты, %	10	%	3,0-11,0
Эозинофилы, %	2	%	1,0-5,0
Базофилы, %	0	%	< 1,0
Нейтрофилы, абс,	2	тыс/мкл	1,78 - 5,38
Лимфоциты, абс,	2	тыс/мкл	1,32 - 3,57
Моноциты, абс,	1,29	тыс/мкл	0,20 - 0,95
Эозинофилы, абс,	0,14	тыс/мкл	0,00 - 0,70
Базофилы, абс,	0,06	тыс/мкл	0,00 - 0,20
СОЭ по Вестергрену)	20	мм/ч	< 15

Ревматоидный фактор

Исследование	Результат	Единицы	Реферексиые значения
Ревматоидный фактор	<20,0	МЕд/мл	<30,0

Скорость клубочковой фильтрации

82 мл/мин - референсное значение 80-120 мл/мин

Уровень мочевины

8,3 ммоль/л - референсное значение - 3,2-8,2 ммоль/л

Результаты обследования

Рентгенография пораженных суставов

{nbsp}

Множественные остеофиты. В разной степени выраженности сужение суставных щелей. Множественные кисты со склеротическим ободком. Субхондральный остеосклероз преимущественно дистальных межфаланговых суставов.

Заключение из исходной задачи