Колопроктология - кейс 33 — задача № 33

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 68 лет обратился к врачу колопроктологу.

Жалобы

На выделение крови со стулом.

Анамнез заболевания

Настоящие жалобы предъявляет в течение полугода.

Анамнез жизни

Пациентка не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операций не было.

Аллергоанамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 62 кг, рост 170 см. Температура тела 36,6°С.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 21 в минуту.

При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 21 уд в мин.

Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 60 уд в мин, АД 140/90 мм.рт.ст.

Живот несколько вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты обследования

Пальцевое ректальное исследование

При пальцевом ректальном исследовании: анальный канал свободно проходим, стенки гладки, симметричные, внутренние геморроидальные узлы без признаков воспаления, не увеличены. На 10 см от края ануса по задней полуокружности определяется ворсинчатая опухоль до 3 см в Д с участками уплотнения.

УЗИ брюшной полости и малого таза

Печень и селезенка не увеличены, без патологических изменений. Почки без изменений. Мочевой пузырь наполнен, стенки его не изменены. В прямой кишки патологии не выявлено.

Результаты обследования

Тотальная колоноскопия с биопсией

Колоноскоп проведен в купол слепой кишки, в верхнеампулярном отделе прямой кишки на 10 см от края ануса определяется экзофитная опухоль до 2,5 см в Д с признаками малигнизации. Взята биопсия.

Результаты обследования

МРТ малого таза

Первичная опухоль определяется в виде экзофитного образования нижнеампулярного отдела прямой кишки. Дистальный края опухоли определяется на расстоянии 93 мм от анального края и на 65 мм выше верхнего края m.puborectalis. В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность 23 мм. Опухоль инфильтрирует стенку кишки в пределах слизистого слоя. В мезоректальной клетчатке – единичные увеличенные до 3 мм лимфоузлы без признаков метастатического поражения.

По результатам проведенного обследования

По результатам проведенного обследования у пациентки выявлена аденокарцинома прямой кишки на 10 см с инвазией до середины подслизистого слоя, отсутствием пораженных лимфоузлов и признаков отдаленного метастазирования.

Tsm2N0M0

Выполнено трансанальное полнослойное эндоскопическое удаление опухоли

Пациентке выполнено трансанальное полнослойное эндоскопическое удаление опухоли. При гистологическом исследовании выявлена аденокарцинома с инвазией на всю толщу подслизистого слоя с выраженной сосудистой инвазией.

Выполнена низкая передняя резекция прямой кишки

Пациентке была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза. При гистологическом исследовании удаленного препарата выставлен патоморфологический диагноз – рак прямой кишки, pT1sm3N1b(2/21)cM0, R0.