Колопроктология - кейс 32 — задача № 32
Пациент К. 24 лет поступил в проктологическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 24 лет поступил в проктологическое отделение.
Жалобы
На упорные запоры, с трудом поддающиеся коррекции с помощью больших доз слабительных и многократных очистительных клизм, постоянное вздутие живота, тяжесть в животе.
Анамнез заболевания
Запорами пациент страдает с детства, к врачам ранее не обращался. В возрасте 15-20 лет состояние улучшилось и необходимости в слабительных почти не возникало. Однако, затем запоры вновь усилились, слабительные и клизмы мало эффективны, беспокоит постоянное вздутие живота.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции. Хронические заболевания отрицает. Ранее не оперирован. Образование среднее, работает озеленителем. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность: родители живы, среди ближайших родственников онкологических заболеваний в возрасте до 50 лет не было.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 67 кг, рост 176 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. ЧДД 16 уд в мин. Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 135/90 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот умеренно вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, в мезогастрии и гипогастрии пальпируется расширенная кишка. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве. Стул 1 раз в неделю после использования больших доз слабительных и клизм.
При осмотре перианальная область не изменена, мацераций, расчёсов нет. При пальцевом исследовании тонус сфинктера и волевые усилия нормальные, в прямой кишке на высоте до 7 см внутрипросветные образования не определяются, ампула прямой кишки пуста.
При ригидной ректоскопии до 15 см ампула прямой пуста, спавшаяся, с трудом расправляется при инсуффляции воздуха; выше кишка резко расширяется, тонус ее снижен, в просвете значительное количество кишечного содержимого.
Результаты обследования
Ирригоскопия
Прямая кишка обычных размеров; на уровне верхнеампулярного отдела прямой кишка резко расширяется, сигмовидная кишка баллонообразно расширена (до 20 см в средней трети), ширина нисходящей, поперечной и правых отделов ободочной кишок в пределах нормы.
КТ брюшной полости и малого таза
Патологических изменений печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки не выявлено. ЧЛС обеих почек не расширена, мочеточники не расширены, выделительная функция почек сохранена. Большую часть брюшной полости занимает расширенная левая половина ободочной кишки, заполненная газом и кишечным содержимым.
Результаты обследования
Исследование ректоанального ингибиторного рефлекса внутреннего сфинктера
Ректоанальный ингибиторный рефлекс отсутствует, в проекции внутреннего сфинктера регистрируются медленные волны.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Гиршпрунга, ректальная форма
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ирригоскопия
- ирригоскопия
Ирригоскопия позволяет подтвердить наличие мегаколон, а также вывить характерную картину болезни Гиршпрунга - наличие зоны относительного сужения в дистальных отделах толстой кишки с резким супрастенотическим расширением;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Гиршпрунга у взрослых, 2016 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование ректоанального ингибиторного рефлекса внутреннего сфинктера
- исследование ректоанального ингибиторного рефлекса внутреннего сфинктера
Отсутствие ректоанального ингибиторного рефлекса является надежным диагностическим критерием болезни Гиршпрунга
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Гиршпрунга у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Гиршпрунга, ректальная форма
- Болезнь Гиршпрунга, ректальная форма
Сочетания анамнеза запоров с детства с характерной рентгенологической картиной и отсутствием ректоанального ингибиторного рефлекса достаточно для постановки диагноза болезни Гиршпрунга у взрослых
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Гиршпрунга у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценки активности ацетилхолинэстеразы
- оценки активности ацетилхолинэстеразы
Накопление ацетилхолинэстеразы в аганглионарной зоне значительно больше, чем в нормально иннервированном участке толстой кишки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Гиршпрунга у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое вмешательство
- хирургическое вмешательство
Радикальное лечение болезни Гиршпрунга у взрослых, как и у детей, в настоящее время возможно только хирургическим путем. Отсрочка хирургического вмешательства неизбежно приводит к прогрессированию мегаколон, ухудшению состояния и увеличению риска осложнений. Распространение мегаколон в проксимальном направлении может привести к необходимости более обширной резекции толстой кишки и ухудшению функциональных результатов лечения. А развитие осложнений может быть причиной многоэтапного хирургического вмешательства.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Гиршпрунга у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прямой кишки и расширенной сигмовидной кишок с формированием анастомоза по Дюамелю в модификации ГНЦК
- прямой кишки и расширенной сигмовидной кишок с формированием анастомоза по Дюамелю в модификации ГНЦК
В качестве метода хирургического лечения болезни Гиршпрунга у взрослых рекомендуется операция Дюамеля в модификации Государственного научного центра колопроктологииим. А.Н.Рыжих (ГНЦК)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Гиршпрунга у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: конец в бок по задней стенке прямой кишки сразу над анальным каналом
- конец в бок по задней стенке прямой кишки сразу над анальным каналом
При операции Дюамеля в модификации ГНЦК мобилизация прямой кишки производится циркулярно до уровня 7–8 см, а по задней стенке — до тазового дна. На высоте 7-8 см от края анального канала кишка пересекается. Низводимая кишка фиксируется к специальному проводнику, с его помощью выпячивают заднюю стенку прямой кишки сразу над верхним краем анального канала.
Промежностной бригадой после дивульсии ануса рассекают заднюю стенку прямой кишки на 1–2 см выше аноректальной линии над проводником. Через эту рану в подготовленный тоннель проводится низведенная кишка на проводнике
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Гиршпрунга у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: частично резецируется, частично выключается из пассажа кишечного содержимого
- частично резецируется, частично выключается из пассажа кишечного содержимого
Мобилизация прямой кишки производится циркулярно до уровня 7–8 см, а по задней стенке — до тазового дна. На высоте 7-8 см от края анального канала кишка пересекается. Со стороны промежности рассекается задняя стенка прямой кишки на 1–2 см выше аноректальной линии. Через эту рану в подготовленном пресакральном тоннеле проводится низведенная кишка. Таким образом агангилонарная зона, которая всегда начинается от анального канала, частично резецируется, а, частично, выключается из пассажа кишечного содержимого путем формирования наданального концебокового анастомоза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Гиршпрунга у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: меньшей рыхлости подслизистого слоя прямой кишки
- меньшей рыхлости подслизистого слоя прямой кишки
Меньшая рыхлость подслизистого слоя затрудняет демукозацию прямой кишки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Гиршпрунга у взрослых, 2016 г.
(1)
Воробьев Г.И., Ачкасов С.И. Болезнь Гиршпрунга у взрослых: практическое руководство / М.: Литтера, 2009. – 256 с. C 29.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противоречие в результатах неинвазивных методов диагностики
- противоречие в результатах неинвазивных методов диагностики
В сомнительных случаях, при отсутствии характерного анамнеза, наличии нечеткой рентгенологической картины, ослабленной реакции внутреннего сфинктера на растяжение прямой кишки, слабоположительной реакции на ацетилхолинэстеразу или противоречиях в результатах указанных тестов, необходимо проводить трансанальную биопсию стенки прямой кишки по Свенсону в предложенной модификации для оценки состояния интрамурального нервного сплетения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Гиршпрунга у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие ганглиев межмышечного и подслизистого нервных сплетений
- отсутствие ганглиев межмышечного и подслизистого нервных сплетений
Болезнь Гиршпрунга – это аномалия развития толстой кишки, характеризующаяся отсутствием ганглиев подслизистого и межмышечного нервных сплетений
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Гиршпрунга у взрослых, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физиологической нормой
- физиологической нормой
Зона физиологического гипо- и аганглиоза может распространяться до 5 см проксимальнее зубчатой линии. Во избежание ложноположительного результата исследования рекомендуется выполнение биопсии путем иссечения полнослойного лоскута шириной 1 см по задней стенке прямой кишки от зубчатой линии протяженностью не менее 6 см
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Гиршпрунга у взрослых, 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)