Гериатрия - кейс 125 — задача № 125
Пациент Б., 83 год на плановом приёме в поликлинике у врача.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Б., 83 год на плановом приёме в поликлинике у врача.
Жалобы
На слабость, головокружение, "ватность" ног, особенно по утрам, когда встает с постели, ощущение "замирания" сердца. Указанные жалобы появились около месяца назад и их интенсивность нарастала в течение данного временного интервала.
Анамнез заболевания
Около 20 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 170/100 мм рт. ст., терапии привержен, АД контролирует (привычные значения АД 140/80 мм рт. ст.). Около 3 лет страдает пароксизмальной формой фибрилляцией предсердий, по поводу которой в течение последнего года принимает амиодарон в дозе 400 мг/сутки, с эффектом: в течение года пароксизмы фибрилляции предсердий зарегистрированы не были. Старческая астения.
В течение последних 3 месяцев согласно назначению врача общей практики, получает лизиноприл 40 мг 1 раз в сутки, ацетилсалициловую кислоту 75 мг 1 раз в сутки, апиксабан по 5 мг 2 раза в сутки, омепразол 10 мг 1 раз в сутки утром, фосфалюгель по 1 пакетику 1 раз в сутки на ночь.
Согласно назначению уролога последние 2 недели принимает доксазозин в дозе 4 мг 1 раз в сутки.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (принимает доксазозин в дозе 4 мг 1 раз в сутки).
Перенесенные заболевания: в детском возрасте – эпидемический паротит, в пожилом возрасте – доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Семейное положение: женат, имеет взрослого сына.
Питание. Регулярное, соблюдает рекомендации по питанию, назначенные кардиологом.
Вредные привычки. Не курит, никогда не курил; алкоголь не употребляет.
Профессиональных вредностей не имел.
Аллергических реакций не было.
Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, умерла от инсульта в возрасте 74 лет, отец страдал гипертонической болезнью, умер в возрасте 59 лет от инфаркта миокарда.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное, конституция нормостеническая. Рост 183 см, вес 88 кг. Индекс массы тела – 26,28 кг/м2, окружность талии – 96 см. Температура тела – 36,6˚С. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические отеки не выявлены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены вверх на 1 межреберье и влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 62 уд/мин. Тихий систолический шум на верхушке. Шумы над периферическими артериями не выслушиваются. АД в положении сидя 125/75 мм рт. ст. АД в положении лежа 125/70 мм рт. ст. АД в положении стоя (первая минута после перехода в вертикальное положение) 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.
Функционально не зависим: пациент не нуждается в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности.
Результаты обследования
Уровень калия
Калий 4,1 ммоль/л (норма: 3,5–5,0 ммоль/л)
Уровень международного нормализованного отношения (МНО)
МНО=1,4
Результаты обследования
Электрокардиография в 12 отведения (ЭКГ)
PQ = 0.16 сек; QRS = 0.11 сек; QT = 0,72 сек; QTc = 0.68 сек. ЧСС 54 в минуту.
Суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)
Длительность мониторирования: 24:00. Регистрировались отведения: V2, V5, avF.
За время исследования было проанализировано 126113 комплекса QRST.
Из них к артефактам отнесено 5.0%
Ритм Синусовый.
ЧСС
| *мин* | *средн* | *макс8 | ночь | 55 |
| в 2:48:51 | 71 | 103 | в 6:26:30 | день |
| 57 | в 7:07:32 | 95 | 138 | в 7:56:27 |
| всё время | 55 | в 2:48:51 | 87 | 138 |
| в 7:56:27 |
Продолжительность тахикардии 10:43:30:
* от 90 до 100 уд/мин 04:57:30 (днём - 04:39:55, ночью - 00:17:35 )
* от 100 до 120 уд/мин 05:28:50 (днём - 05:27:40, ночью - 00:01:10 )
* от 120 до 150 уд/мин 17:10 (все эпизоды днем)
Нарушения желудочковой проводимости
Эпизодов преходящих нарушений проводимости не зарегистрировано
Наджелудочковая эктопическая активность
Всего выявлено 35 наджелудочковых экстрасистол 31 днем и 4 ночью.
Интервал сцепления от 0.37сек. (в 22:23:28) до 0.85сек. (в 6:08:51)
Максимальная частота экстрасистол 10 в час с 13:00 до 14:00.
По типу:
* Одиночных 35 (4 ночью), макс. количество в час - 10 с 13:00 до 14:00.
Желудочковая эктопическая активность
Всего выявлено 140 желудочковых экстрасистол (0,11% от общего числа комплексов): 11 днем и 129 ночью.
Интервал сцепления от 0.38 сек. (в 13:03:07) до 0.86 сек. (в 1:52:55)
Максимальная частота экстрасистол 67 в час с 04:00 до 05:00
Из них:
* Одиночных 135 (124 ночью), макс. количество в час - 64 с 04:00 до 05:00.
* По типу квадригеминия 3 (ночью) в 1 эпизоде. Длительность эпизода 00:00:07.
* Пар желудочковых экстрасистол 1 (ночью).
Паузы (выпадения QRS)
Блокады не выявлены.
Всего выявлено 6 (днем) выраженных синусовых аритмий.
Длительностью RR: <1.8 сек 6 (днем);
Максимальный RR аритмий 0.87 сек. в 12:24:40
Максимальный RR 1.41 сек. в 4:28:41
Динамика интервала QT
Отмечено удлинение интервала QT:
* QT корригированный > порога (0.46 сек): Всего выявлено 71 эпизодов общей продолжительностью 02:03:55, макс. продолжительность эпизодов за час 26:05(м:с) с 21:00 до 22:00 . Максимальный QTc=0.49сек. в 4:46:05. ЧСС 86\ мин.
Периодов укорочения интервала QT не выявлено.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: калия
- калия
Факторы риска ФП:
Внесердечные заболевания:
* гипертиреоз, феохромоцитома, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, обструктивное апноэ сна (ОАС), ХБП и т.д.;
* метаболические нарушения (гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация);
* субарахноидальное кровоизлияние, ишемический обширный инсульт;
* лекарства (бифосфанаты, НПВП, ивабрадин, симпатомиметики, теофиллин).
Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням / под ред. Ф. И. Белялова. - 10-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-5362-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография в 12 отведения (ЭКГ); суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)
- электрокардиография в 12 отведения (ЭКГ)
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет нарушений ритма сердца
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1) - суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)
Амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендуется для выявления и диагностики нарушений ритма сердца, для оценки изменений интервала QT и изменений сегмента ST.
ХМ ЭКГ применяется для выявления частых (ежедневных) приступов ФП/ТП и определения частотных параметров при пароксизмальных и персистирующих эпизодах аритмии.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: доксазозина
- доксазозина
Препараты, которые предсказуемо увеличивают риск падений у пожилых людей
Сосудорасширяющие лекарственные средства (например, блокаторы альфа-1-рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, нитраты длительного действия, ингибиторы АПФ, АТ1-рецепторов ангиотензина II) при наличии персистирующей постуральной гипотензии (снижении систолического АД более 20 мм рт.ст. в вертикальном положении) (риск обморока, падений)
Методические руководства Минздрава России. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием амиодарона
- прием амиодарона
Удлинение интервала QT может быть электрокардиографическим проявлением нарушений электролитного обмена (гипокалиемия, гипомагниемия) вследствие применения диуретиков или патологии надпочечников (синдром Конна), нарушения белкового питания (длительное «диетическое» голодание, неврогенная анорексия, длительное парентеральное питание и др.), интоксикации фосфорорганическими соединениями, гипотиреоза. Наконец, приобретенный синдром удлиненного интервала QT является одним из возможных нежелательных эффектов лекарств (антиаритмических препаратов IА и III классов, психотропных средств фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, эритромицина, фторхинолонов, противоаллергических препаратов и многих других средств). Постоянно обновляемый перечень препаратов, удлиняющих интервал QT, представлен на сайте
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _STOPP/START_-критерии
- _STOPP/START_-критерии
С целью скрининга потенциально нерациональных назначений лекарственных препаратов целесообразно использование валидированных STOPP/ START критериев
Методические руководства Минздрава России. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: удлинение интервала QT
- удлинение интервала QT
Пациентам, длительно принимающим ААТ, рекомендован регулярный контроль длительности интервалов PQ, QRS, QT и частоты сердечных сокращений с помощью ЭКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ для оценки возможного риска проаритмического действия ААП и своевременного выявления клинически значимых нарушений проводимости и/или дисфункции синусового узла, обусловленных действием ААП
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амиодарона
- амиодарона
Амиодарон является самым эффективным препаратом для профилактики ФП. Он относится к III классу ААП, основным механизмом антиаритмического действия служит замедление реполяризации в клетках сердца. Кроме того, препарат обладает электрофизиологическими свойствами всех четырех классов ААП. Основной антиаритмический эффект препарата дополнительно усиливается за счет блокады синтеза гормонов щитовидной железы. В отличие от большинства других антиаритмических средств, его можно назначать пациентам с органическим заболеванием сердца, включая СН. Риск развития полиморфной желудочковой тахикардии типа torsades de pointes при лечении амиодароном ниже (0,5%), чем при применении других блокаторов калиевых каналов, что связано с блокадой нескольких видов ионных каналов. Однако в связи с наличием этого риска рекомендуется контролировать длительность интервала QT на ЭКГ. Удлинение этого интервала более чем на 500 мс требует снижения дозы или отмены препарата
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 500
- 500
Удлинение интервала QT более чем на 500 мс требует снижения дозы или отмены препарата.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дисфункция щитовидной железы
- дисфункция щитовидной железы
Препарат вызывает различные внекардиальные побочные эффекты (щитовидная железа, печень, легкие, глаза), особенно при длительном применении, что делает обоснованным его назначение лишь при неэффективности или невозможности назначения других ААП. Из-за особенностей фармакокинетики препарата требуется длительный период насыщения
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: доксазозин
- доксазозин
Селективные альфа-блокаторы у пациентов с симптомной ортостатической гипотонией или обмороками во время мочеиспускания (риск рецидива обмороков).
Методические руководства Минздрава России. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий)
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Факторы риска Баллы
С — хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка - 1 балл
H — артериальная гипертония - 1 балл
А — возраст ≥75 лет - 2 балла
D — диабет 1 балл
S — ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака/системные эмболии в анамнезе - 2 балла
VASc — сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте) - 1 балл
Возраст более 69-74 года- 1 балл
Женский пол - 1 балл
(2)
У больного Возраст ≥ 75 лет 2 балла и Артериальная гипертония - 1 балл = 3 балла
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжение терапии оральными антикоагулянтами с отменой ацетилсалициловой кислоты
- продолжение терапии оральными антикоагулянтами с отменой ацетилсалициловой кислоты
Пациентам с синдромом старческой астении при неклапанной фибрилляции предсердий рекомендовано назначение оральных антикоагулянтов с целью профилактики инсульта и венозных тромбоэмболический осложнений
Пероральные антикоагулянты (АКГ) рекомендованы больным ФП и ТП мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2. Класс рекомендаций I (уровень доказанности А).
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)