Лечебное дело (ПП) - кейс 125 — задача № 125
Пациент 49 лет обратился к врачу общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 49 лет обратился к врачу общей практики.
Жалобы
Отмечается одышка в покое, кашель с мокротой, бледность и потливость кожных покровов
Анамнез заболевания
Около 12-ти часов назад пациент отметил повышение температуры тела до 39,2°С, острый кашель, одышку при умеренной нагрузке, выраженную слабость и потливость.
Была вызвана скорая помощь, которой пациент был доставлен в стационар.
Анамнез жизни
Вредные привычки: курит (5 сигарет в день).
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Профессиональный анамнез: офисный работник.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Температура тела 39,2°С. Кожные покровы бледные, влажные. Губы цианотичные. Слабая гиперемия слизистых оболочек, инъекция сосудов склер. Притупление перкуторного звука в проекции нижней доли правого легкого. Дыхание жесткое по всем полям, мелкопузырчатые хрипы в нижней доле правого легкого.
ЧДД 30 уд в мин., SpO2=87%. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 110 уд в мин., АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,7 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 144 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 36 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,99 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 89 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 29 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,5 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 2 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 289 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 9,7 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 8 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 62 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 1 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 19 |
| 19-37 | Моноциты, % | 10 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 23 |
| м.2-10 |
Общий анализ мокроты
| *Показатель* | *Результат* | *Нормальные значения* |
| Количество | 4 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | зеленоватый | бесцветный |
| Характер | гнойный | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий плоский | 2-3 в п/зр. | < 25 кл. |
| Эпителий альвеолярный | нет | нет |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 25-30 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | 5-7 в п/зр. | нет |
| Эозинофилы | нет | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | нет | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | нет | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет | нет |
Иммунограмма
| *Показатель* | *Результат* | *Нормальные значения* |
| IgA (г\л) | 3,1 | 0,7-4,0 |
| IgM (г\л) | 2,1 | 0,4-2,3 |
| IgG (г\л) | 10,8 | 7-16 |
IgE общий
| *Показатель* | *Результат* | *Нормальные значения* |
| IgE (мг\л) | 0,2 | менее 0,3 |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
На рентгенограмме органов грудной клетки в проекции нижней доли правого легкого определяется интенсивное гомогенное затемнение, занимающее всю долю. Сердце без особенностей.
Электрокардиограмма в стандартных отведениях.
Скорость записи 25 мм\сек
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; общий анализ крови
- общий анализ мокроты
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование мокроты (ТА у пациентов, находящихся на ИВЛ) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - общий анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорная рентгенография органов грудной полости; электрокардиограмма в стандартных отведениях.
- обзорная рентгенография органов грудной полости
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - электрокардиограмма в стандартных отведениях.
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: ЭКГ в стандартных отведениях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого
- Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t 0 > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)
д) данные обзорной рентгенографии органов грудной полости
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7; 30
- 7; 30
Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
3) тахипноэ ≥ 30/мин;
4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;
5) возраст больного ≥ 65 лет
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ампициллин
- ампициллин
АБП выбора у пациентов без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ является ампициллин
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение температуры
- снижение температуры
Основными критериями эффективности антибиотикотерапии в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, дыхательной недостаточности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спустя 2-3 суток
- спустя 2-3 суток
Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероидов
- глюкокортикостероидов
Целесообразность назначения ГКС рассматривается в первую очередь при тяжелой ВП, осложненной септическим шоком
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитики
- муколитики
Пациентам с внебольничной пневмонией возможно назначение препаратов, улучшающих реологию бронхиального секрета (например, амброксол, ацетилцистеин).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмококковые и гриппозные вакцины
- пневмококковые и гриппозные вакцины
Наиболее эффективными средствами вторичной профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CURB/CRB-65
- CURB/CRB-65
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышение уровня азота мочевины > 7
- повышение уровня азота мочевины > 7
Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст пациента ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)