Лечебное дело (ПП) - кейс 126 — задача № 126
Больной Ф., 46 лет, строитель, обратился к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Ф., 46 лет, строитель, обратился к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на боли в левом подреберье, общую слабость, многократный жидкий стул
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 3 лет, когда стал отмечать появление болей в эпигастральной области и в левом подреберье возникающие после употребления алкоголя или приема жирной пищи. Отмечает снижение массы тела за последний год, так как длительное время жалуется на частый жидкий стул. Настоящее ухудшение самочувствия возникло за день до обращения к доктору, накануне праздновал свой день рождения, вечером употреблял более 500 мл крепких спиртных напитков.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту. Бытовые условия хорошие. Курит до 20 сигарет за день, 2-3 раза в неделю употребляет алкоголь до 250 мл водки. +
Семейный анамнез: отец пациента страдал алкоголизмом. +
Перенесенные заболевания: год назад диагностирован пароксизм фибрилляции предсердий, который был купирован после внутривенной инфузии кордарона.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Больной астенического телосложения, ИМТ=19 кг/м2. Температура тела 36,6°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Границы сердца в норме, шумов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 88 ударов в минуту. АД 140/80 мм рт ст. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Размеры печени по Курлову 9х8х7см. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание в норме, многократный жидкий стул. Отеков нет.
Результаты лабораторного метода обследования
Биохимический анализ крови с определением АлТ, АсТ, амилазы, билирубина, ЩФ, ГГТП, глюкозы, гликированного гемоглобина
| === | Показатель | Результат |
| Норма | АлТ | 38 |
| <45 ЕД/л | АсТ | 32 |
| <35 ЕД/л | ЩФ | 208 |
| 141-460 ЕД/л | Билирубин общий | 18,7 |
| 3,4-20 ммоль/л | Амилаза | 180 |
| 10-124 ЕД/л | ГГТП | 80 |
| 7-24 ЕД/л | Глюкоза | 6,1 |
| 3,5-6,2 ммоль/л | Гликированный гемоглобин | 5,5 |
| <6,5% | === |
Анализ крови с определением уровня тропонина I
Тропонин I менее 0,0001 мг/мл (норма менее 0,028 мг/мл)
Общий анализ мочи
| === | Наименование |
| результат | цвет |
| темно-желтый | прозрачность |
| полная | белок |
| Нет | глюкоза |
| нет | кетоновые тела |
| нет | билирубин |
| нет | уробилин |
| не повышен | цилиндры |
| нет | эритроциты |
| единичные в поле зрения | лейкоциты |
| единичные в препарате | соли |
| оксалаты - немного | бактерии |
| незначительное количество | слизь |
| умеренно | === |
Общий анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,2 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 138 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 43 |
| м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,9 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), | 85 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 29 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 33,3 |
| 32,0-37.0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 1 |
| 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 270 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 5,8 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 1 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 63 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 4 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0-1 | Лимфоциты, % | |
| 30 | 19-37 | Моноциты, % |
| 2 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 8 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Результаты инструментального метода обследования
МСКТ органов брюшной полости
Выявлены признаки дистрофии поджелудочной железы с ее фиброзными изменениями, наличием кальцинатов и конкрементов. Обнаружена псевдокиста поджелудочной железы.
Рентгенография грудной клетки
Легочные поля прозрачны, инфильтративных и очаговых теней нет
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический панкреатит
Дополнительная информация
Пациенту назначен Эрмиталь в капсулах 25000 ЕД (панкреатин) по 1 капс. во время основного приема пищи, Париет 10 мг (рабепразол) 1 р/сут. Пациент обратился на повторный прием через неделю. Данных рекомендаций придерживался. На фоне терапии отмечает некоторое улучшение состояния - боль не беспокоит, но сохраняется жидкий стул до 4-5 р/сутки.
Объективно по органам и системам без особенностей, повторный биохимический анализ крови патологических изменений не выявил.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови с определением АлТ, АсТ, амилазы, билирубина, ЩФ, ГГТП, глюкозы, гликированного гемоглобина; общий анализ крови; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови с определением АлТ, АсТ, амилазы, билирубина, ЩФ, ГГТП, глюкозы, гликированного гемоглобина
Базовое обследование всех пациентов с болями в животе включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня АлТ, АсТ, билирубина, амилазы, ЩФ, ГГТП. Определение уровня гликированного гемоглобина и глюкозы необходимо для оценки эндокринной недостаточности поджелудочной железы
Рекомендации РГА по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью, 2015 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый панкреатит, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1) - общий анализ крови
Базовое обследование всех пациентов с болями в животе включает проведение общего анализа крови.
Рекомендации РГА по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью, 2015 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый панкреатит, 2020 г.
(1) - общий анализ мочи
К рутинным анализам относятся: общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови на билирубин, холестерин, глюкозу, аланин- и аспартат аминотрансферазы, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтранспептидазу, С-реактивный белок, мочевину, креатинин, амилазу, липазу;
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография грудной клетки; МСКТ органов брюшной полости
- рентгенография грудной клетки
Необходимо также .... , провести рентгенологическое исследование грудной клетки, ... .
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью, 2015 г.
(1) - МСКТ органов брюшной полости
Наиболее информативным методом исследования заболеваний поджелудочной железы является МСКТ брюшной полости
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический панкреатит
- Хронический панкреатит
У пациента с жалобами на боли в левом подреберье выявлено увеличение амилазы крови, по данным МСКТ – образование псевдокист, кальцинатов в поджелудочной железе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алкогольная
- алкогольная
Анамнестические данные с указанием большого потребления алкоголя указывают на алкогольную этиологию панкреатита
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: панкреонекроз
- панкреонекроз
К осложнениям хронического панкреатита относят формирование псевдокист поджелудочной железы, панкреонекроз
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внешнесекреторной недостаточности
- внешнесекреторной недостаточности
Наличие диареи свидетельствует о синдроме внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ферментные препараты + ингибиторы протоновой помпы
- ферментные препараты + ингибиторы протоновой помпы
Пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием начальных доз современных пищеварительных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (25-40 тыс. ЕД. липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. ЕД липазы – на промежуточный), следует удвоить дозы микротаблеток или минимикросфер панкреатина{asterisk}{asterisk} или назначать препараты, подавляющие кислотную продукцию желудка (146) для улучшения эмульгации жира (128, 136, 147). Предпочтительными препаратами являются ИПН в стандартных дозах (напр.: #омепразол{asterisk}{asterisk} по 20 мг х 2 р/сут). Имеются отдельные небольшие исследования, демонстрирующие эффективность подобной тактики у пациентов с тяжелой панкреатической недостаточностью
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжести мальабсорбции
- тяжести мальабсорбции
Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличить вдвое
- увеличить вдвое
При недостаточной эффективности заместительной терапии в начальных дозах рекомендуется удвоить дозу ММСП или микротаблеток панкреатина
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: массы тела
- массы тела
Клиническая оценка нутритивного статуса должна проводиться всем больным ХП при поступлении в стационар, а также при амбулаторном обращении для оценки тяжести течения болезни и прогнозирования риска развития осложнений и неблагоприятных исходов. Оценка базируется на расчете индекса массы тела (ИМТ), констатации факта потери веса и ее выраженности, наличии косвенных симптомов трофологической недостаточности при общем осмотре больного (признаки анемии, трофические расстройства кожи, признаки квашиоркора и т. п.)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Вес (кг)/ рост(м) х рост(м)
- Вес (кг)/ рост(м) х рост(м)
Рассчет по формуле:
Вес (кг)/ рост(м) х рост(м)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгеновской денситометрии костей
- рентгеновской денситометрии костей
Поскольку остеопороз в результате панкреатогенной мальабсорбции является доказанным осложнением ХП [90], рекомендуется выполнение однократной оценки минеральной плотности костной ткани (методом рентгеновской денситометрии)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)