Пульмонология - кейс 283 — задача № 283

Пациент З., 55 лет, обратился в поликлинику.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент З., 55 лет, обратился в поликлинику.

Жалобы

На кашель с отделением желтой мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке, повышение температуры тела до 38°С, общую слабость, головную боль.

Анамнез заболевания

* Заболел остро за 3 дня до обращения в поликлинику после переохлаждения.

* Отметил повышение температуры до 38С, появление сначала сухого, затем продуктивного кашля.

* Самостоятельно принимал парацетамол 500 мг для снижения температуры с кратковременным эффектом.

* Со второго дня начала беспокоить одышка при умеренной физической нагрузке.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально

* Профессия: дворник

* Перенесенные операции: отрицает

* Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2 типа

* Наследственность: не отягощена

* Вредные привычки: нет

* Аллергоанамнез: не отягощен

* Эпиданамнез: не отягощен, контакт с инфекционными больными отрицает

Объективный статус

* Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела 38,3°С. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Зев спокоен. При осмотре грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в дыхании. ЧД 21 в минуту. При пальпации голосовое дрожание усилено справа в проекции нижней доли. При перкуссии – укорочение перкуторного звука справа в проекции нижней доли. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание в проекции нижней доли справа, хрипов нет.

* Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 92 удара в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст., пульс 92 удара в минуту.

* Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.

Результаты лабораторного метода обследования

Развернутый анализ крови

Наименование (ед.изм.)	Нормы	Результат
Гемоглобин, г/л	130,0 - 160,0	120,0
Гематокрит, %	35,0 - 47,0	46,9
Лейкоциты, 10х9/л	4,00 - 9,00	11,60
Эритроциты, 10х12/л	4,00 - 5,70	3,9
Тромбоциты, 10х9/л	150,0 - 320,0	300,0
Ср.объем эритроцита, фл	80,0 - 97,0	89,1
Ср.содерж. гемоглобина, пг	28,0 - 35,0	30,7
Ср. конц. гемоглобина, г/л	330 - 360	312
Лимфоциты, 10х9/л	1,20 - 3,50	0,98
Моноциты, 10х9/л	0,10 - 1,00	3,02
Гранулоциты, 10х9/л	1,20 - 7,00	5,9
Нейтрофилы, 10х9/л	2,04 - 5,80	4,2
Эозинофилы, 10х9/л	0,02 - 0,30	0,01
Базофилы, 10х9/л.	0,00 - 1,07	0,0
Лимфоциты, %	17,0 - 48,0	10,0
Моноциты, %	2,0 - 10,0	2,0
Гранулоциты, %	42,00 - 80,00	88,0
Нейтрофилы, %	48,00 - 78,00	85,0
Эозинофилы,%	0,0 - 6,0	2,5
Базофилы,%	0,0 - 1,0	0,5
СОЭ , мм/ч	2 - 20	31

Общий анализ мочи

Название, мера измерения	Результат
Цвет	светло-жёлтый
рН	слабо кислая
Относительная плотность	1020
Лейкоциты, в п/зрения	0-1-2
Эритроциты изменённые, в п/зрения	0
Эритроциты неизменённые, в п/зрения	0-1-2
Эпителий плоский, в зрения	1-2-4
Кристаллы, в п/зрения	0

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

{nbsp}

Справа в проекции нижней доли определяется инфильтрация легочной ткани.

Пульсоксиметрия

SpO2 94%

Заключение из исходной задачи