Анестезиология-реаниматология - кейс 223 — задача № 223

Правильный ответ: STOP-Bang-анкеты

• STOP-Bang-анкеты

  У пациентов с ожирением для скрининга обструктивного сонного апноэ (ОСА) рекомендуется применение STOP-Bang-анкеты.
  
  Комментарии: Выявление ОСА требует настороженности, так как его наличие определяет повышенную чувствительность к седативным препаратам, высокую частоту трудной масочной вентиляции легких, гиповентиляции, гипоксемии и послеоперационных легочных осложнений. Как правило, длительно существующий синдром ОСА вызывает легочную и системную гипертензию, поражение миокарда, персистирующую гиперкапнию, гипоксемию, компенсаторный эритроцитоз. Была доказана взаимосвязь ОСА и нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы в виде фибрилляции предсердий, системной гипертензии, легочной гипертензии, инсультов, заболеваний коронарных артерий, гиперкоагуляции, внезапной смерти во время сна.
  
  {nbsp}
  
  Приложение Г2. STOP-BANG-АНКЕТА для СКРИНИНГА ОБСТРУКТИВНОГО Сонного Апноэ
  
  * Храп. Вы громко храпите?
  
  * Усталость. Часто ли вы чувствуете усталость или сонливость в дневное время?
  
  * Наблюдение. Кто-нибудь наблюдал у вас остановки дыхания во сне?
  
  * Артериальное давление. Есть ли у вас артериальная гипертензия?
  
  * ИМТ >35 кг/м2 ?
  
  * Возраст >50 лет?
  
  * Окружность шеи >40 см?
  
  * Мужской пол?
  
  Ответ «да» на 3 и более вопросов свидетельствует о высоком риске ОСА.
  
  Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр) Клинические рекомендации ФАР, 2016, С.8
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 2 Предоперационная оценка.

Правильный ответ: анализ газового состава артериальной крови

• анализ газового состава артериальной крови

  У пациентов с ожирением рекомендуется диагностика синдрома гиповентиляции с помощью анализа газов артериальной крови.
  
  Комментарии: Синдром гиповентиляции при ожирении характеризуется нарушением контроля дыхания в состоянии бодрствования с увеличением напряжения СО2 в артериальной крови (раСО2 >45 мм рт. ст.) в сочетании с ИМТ >30 кг/м2 [23-25]. Респираторный ацидоз изначально ограничивается ночным сном и проходит во время бодрствования [26]. Однако при длительном существовании ОСА возможно развитие центрального апноэ в дневные часы, что отражает прогрессирующую десенсибилизацию дыхательных центров к ночной гиперкапнии.
  
  Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр) Клинические рекомендации ФАР, 2016, с.8
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 2 Предоперационная оценка.

Правильный ответ: ЭХО-КГ

• ЭХО-КГ

  Рекомендуется у пациентов с ожирением диагностика хронической сердечной недостаточности.
  
  Комментарии: Основные признаки сердечной недостаточности (сниженная переносимость физических нагрузок, одышка и отеки) обнаруживают у большинства пациентов с патологическим ожирением. На предоперационном этапе важно провести дифференциальную диагностику каждого из симптомов, исключив или подтвердив наличие сердечной недостаточности. Объективным методом, определяющим степень сердечной недостаточности, считают фракцию выброса левого желудочка, измеренную при эхокардиографии.
  
  Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр) Клинические рекомендации ФАР, 2016, с.9
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 2. Предоперационная оценка.

Правильный ответ: метфомина

• метфомина

  Рекомендуется у пациентов с ожирением диагностика сахарного диабета.
  
  Комментарии: Гипергликемия — независимый фактор риска послеоперационных осложнений. В периоперационный период следует стремиться к нормогликемии. Пероральные сахароснижающие препараты отменяют вечером накануне операции в связи с предоперационным голоданием. Следует сокращать дозы инсулина в период голодания и тщательно мониторировать уровень глюкозы. В периоперационный период подкожный путь введения препарата из-за нарушений абсорбции не оправдан. Оптимальный способ — внутривенное титрование простого инсулина.
  
  Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр) Клинические рекомендации ФАР, 2016, с.10
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 2. Предоперационная оценка.

Правильный ответ: III

• III

  Для диагностики ожирения и определения его степени рекомендуется применять индекс массы тела.
  
  Комментарии: диагноз ожирение устанавливается при уровне ИМТ >30 кг/м2, морбидное ожирение >40 кг/м2. С клинической точки зрения особое внимание следует уделять пациентам с абдоминальным типом патологического ожирения (ИМТ >40 кг/м2), что соответствует 3 классу по ASA.
  
  Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр) Клинические рекомендации ФАР, 2016, с.23
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 2 Предоперационная оценка.

Правильный ответ: обратное Тренделенбурга

• обратное Тренделенбурга

  Перед индукцией рекомендуется укладывать пациента в положение на спине с поднятым головным концом или обратном положении Тренделенбурга для увеличения ФОЕ и улучшения оксигенации.
  
  Комментарии: Необходимо уложить пациента таким образом, чтобы мысленно провести горизонтальную линию, соединяющую грудину и ухо пациента (так называемая позиция для ларингоскопии с поднятым головным концом — HELP-позиция), чего обычно достигают подкладыванием под спину и плечи больного подушек, одеял и полотенец. Такое положение улучшает условия интубации трахеи, упрощает масочную вентиляцию и ларингоскопию.
  
  Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр) Клинические рекомендации ФАР, 2016, с.11
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 3 Интраоперационное ведение.

Правильный ответ: пропофол

• пропофол

  Для анестезии у пациентов с ожирением рекомендуется пропофол или современные ингаляционные анестетики – севофлуран и десфлуран.
  
  Комментарии: в современной анестезиологической практике пропофол стал препаратом выбора для вводного наркоза у пациентов с ожирением.
  
  Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр) Клинические рекомендации ФАР, 2016, с13
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 3 Интраоперационное ведение.

Правильный ответ: десфлуран

• десфлуран

  Для анестезии у пациентов с ожирением рекомендуется пропофол или современные ингаляционные анестетики – севофлуран и десфлуран.
  
  Комментарии: Десфлуран приобрел популярность в бариатрической хирургии в связи с особо благоприятным профилем пробуждения. Анестезия десфлураном может оказаться более предпочтительной по сравнению с наркозом севофлураном, поскольку десфлуран практически не кумулирует независимо от продолжительности наркоза.
  
  Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр) Клинические рекомендации ФАР, 2016, с.13
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 3 Интраоперационное ведение.

Правильный ответ: 10

• 10

  У пациентов с ожирением рекомендуется применение малых дыхательных объемов (менее 10 мл/кг ДМТ) и положительного конечно-экспираторного давления не менее 10 см вод. ст. во время искусственной вентиляции легких
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 3. Интраоперационное ведение.

Правильный ответ: выполнить декураризацию

• выполнить декураризацию

  При наличии остаточной нейромышечной блокады рекомендовано использование декураризации под объективным контролем нервно-мышечной передачи с целевым значением TOF >0,9 (90%).
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 4. Ведение в послеоперационный период.

Правильный ответ: полусидя

• полусидя

  Экстубацию пациентов с ожирением следует проводить после восстановления нервно-мышечной передачи в положении сидя или полусидя, сопровождая послеоперационный период методами профилактики послеоперационных легочных осложнений.
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 4. Ведение в послеоперационный период.

Правильный ответ: мультимодальной анальгезии

• мультимодальной анальгезии

  Рекомендуется применение мультимодальной послеоперационной анальгезии [101-104].
  
  Комментарий: Рекомендуется после обширных операций путем сочетания опиатов (фентанил) с нестероидными противовоспалительными препаратами и/или парацетамолом [1]. Парацетамол возможно применять только при отсутствии у пациента явлений печеночной дисфункции. Дозы: парацетамол (Перфалган*) 4—5 г/сут 4—5 дней, кеторолак 90 мг/сут (в/м) (или лорноксикам 32 мг/сут) 3—4 дня.
  
  Для послеоперационного обезболивания рекомендуется применение продленных регионарных и нейроаксиальных блокад.
  
  Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (второй пересмотр) Клинические рекомендации ФАР, 2016, с.22
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим морбидным ожирением. Клинические рекомендации. 2018 год. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Раздел 4 Ведение в послеоперационный период.