Педиатрия (ПП) - кейс 87 — задача № 87
Участковый врач-педиатр вызван на дом к девочке 1 года 8 мес.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Участковый врач-педиатр вызван на дом к девочке 1 года 8 мес.
Жалобы
беспокойство, учащенное мочеиспускание в течение 2 дней, резкий запах мочи, боль в животе, повышение температуры до 38.7 °C.
Анамнез заболевания
Заболела позавчера, когда появились жалобы на беспокойство при мочеиспускании, моча приобрела резкий запах. Вечером следующего дня появились боли в животе, повышение температуры до 38,9 °C. Мама самостоятельно проводила сидячие ванночки с отваром ромашки. Утром температура 38,7 °С, вызван участковый врач педиатр.
Анамнез жизни
Ребенок от 1-й беременности, протекавшей физиологически. Роды 1-е, в срок, путём кесарево сечения. Масса тела при рождении: 3860 гр., длина 55 см. На искусственном вскармливании с рождения по желанию матери. Прививки выполнены по Национальному календарю вакцинации; от кори привита однократно. +
Туберкулезный анамнез: не отягощен. +
Аллергологический анамнез: аллергия к белкам коровьего молока с рождения. +
Травмы: нет. Операции: нет. Гемотрансфузии не проводились. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза, ротавирусный гастроэнтерит. На Д-учете у узких специалистов: не состоит. +
Наследственный анамнез: у матери в анамнезе был пиелонефрит.
Объективный статус
Т -38,7 °С. ЧСС – 135 уд. в мин. ЧДД – 27 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст.
Ребёнок вялый, плаксивый. Аппетит снижен. Кожные покровы: бледные, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет. Видимые слизистые оболочки: чистые, бледно-розовые, влажные, блестящие. Миндалины чистые от налетов. Периферические лимфатические узлы: пальпируются мелкие, единичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Дыхание в легких пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Язык слегка обложен беловатым налётом. Живот обычной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в правой и левой боковых областях. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стула за последние сутки не было. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, учащённое. Моча жёлтого цвета, с резким запахом. Менингеальных симптомов нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ | Ед/изм | Долж.зн.| Результат |
| HGB | г/л| 115 - | 131 | WBC| 109/л |
| 5,8 - | 17,64 | RBC| | 3,9 - |
| 4,8 | HCT| | 34 - | 38 |
| MCV| | 77 - | 79,2 | MCH| |
| 24 - | 27,3 | MCHC| | 310 - |
| 345 | PLT| 109/л | 150 - | 231 |
| Нейтрофилы | 39 - | 73,8 | |
| Лимфоциты | 42 - | 20,2 | |
| Моноциты | 3 - | 4,2 | |
| Эозинофилы | 2 - | 1,3 | |
| Базофилы | 0 - | 0,5 | |
| Нейтрофилы| 109/л | 1,1 - 5,8 | 13,47 | Лимфоциты |
| 109/л| 3 - | 3,58 | Моноциты| 109/л | 0,38 - |
| 0,41 | Эозинофилы | 109/л| 0,1 - | 0,1 |
| Базофилы| 109/л | 0,05 - 0,2 | 0,03 | Незрелые |
| 0,03 | Незрелые гранулоциты | ||
| 0,5 | СОЭ| | ||
| 2 - | 35 | === |
Клинический анализ мочи
| === | Показатель | Ед.| | Рез. | |
| Эритроциты | 7.40 | |||
| Эритроциты | п/зр| 0 | | 1.332 | Лейкоциты | кл/мкл |
| 0| | 809.80 | Лейкоциты| | ||
| 145.764 | Эпителий | 7,7 | ||
| 3.10 | Эпителий | |||
| 0.558 | Эпителий переходный. | |||
| 0.90 | Эпителий переходный, | || 0.62 | Цилиндры | |
| кл/мкл | 0| 0,5 | 2.05 | Цилиндры | кл/мкл|| |
| 10.75 | Цилиндры| п/зр | | | 1.935 | Бактерии| |
| | | 68.70 | Кристаллы| кл/мкл | 0| 0,1 | 0.20 |
| Дрожжевые | | | 1.30 | Дрожжевые | |
| | | 0.1 | Слизь| | ||
| 4.47 | Глюкоза| | | | Отрицат. | |
| Белок| г/л | | | 0,7 | Билирубин| | | |
| Отрицат. | Уробилиноген| | 3.2 | ||
| pH | - | ||5,0 | Кетон | - |
| | | Отрицат. | Прозрачность| - | | | мутная |
| Относительная | | | 1.015 | Цвет| - | |
| || желтый | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель| | Min | Max| Рез. | АЛТ| |
| 11 | АСТ| | |||
| 14 | Общий | г/л | 64 | |
| 86| 76.1 | Альбумин| г/л | 35| | 44 | Мочевина| ммоль/л |
| 1,7| 8,3 | 4.1 | Креатинин| | 27 | 62| 38.4 |
| Мочевая | 200 | 400| 252.5 | Холестерин| | |
| 4.46 | Триглицериды| ммоль/л | 0 | ||
| 1,69| 0.56 | Билирубин общий | мкмоль/л | 1,3| | 8.8 |
| Глюкоза | ммоль/л| | 555 | 4.40 | Фосфор| ммоль/л |
| 1,1| 2,1 | 1.72 | Кальций | ммоль/л | 2 |
| 2,7| 2.38 | Хлориды| ммоль/л | 98 | 111| 104 | Калий| ммоль/л |
| 3,5| 5,1 | 4.5 | Натрий| ммоль/л | 136| 152 | 139 |
| С-реактивный | мг/л| 0,1 | 8,2| 80.0 | Цистатин | |
| 0,4 | 0,99| 0.90 | АСЛ-О| | ||
| 19.4 | === |
ИФА крови на антитела к вирусу простого герпеса I и II типов, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус
| === | Показатель | Ед.| Min | Max| Рез. | EBV - VCA |
| 0.417 | EBV - VCA IgM | |||
| S/CO| | 0,9 | 0.319 | HSV (I+II) | |
| 0.26 | Цитомегаловирус I g M (кол.) | |||
| 0.80 | Цитомегаловирус IgG (кол.) | AU/mL | ||
| 0| 0,5 | 71.7 | EBV EA IgG | Ед/мл| | |
| 5,5 | HSV (I+II) | |||
| <10 | === |
Исследование кала на эластазу
Результаты обследования
Бактериологическое исследование мочи
Выделена Escherichia coli 1 х 105 КОЕ/мл, чувствительность к амоксициллин/клавулановой кислоте, ко-тримоксазолу (бисептолу), нитрофурантоину, фуразидину, фосфомицину, цефотаксиму.
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ почек и мочевого пузыря
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: V= 60мл Форма: овальная. Стенки: тонкие. Полость: анэхогенна. Мочеточники в предпузырном отделе: справа - не определяется, слева - 4 мм.
ПОЧКИ в положении лежа визуализируются в типичном месте. +
ПОЧКА ПРАВАЯ: 62 х 27 мм. Контур ровный, четкий. Лоханка: 3,6 мм. Чашечки:--- Толщина паренхимы в среднем сегменте: 10,5 мм Структура паренхимы: эхогенность не изменена.
Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо. +
ПОЧКА ЛЕВАЯ: 64 х 29 мм Контур ровный, четкий. Лоханка: 6,5 мм Чашечки: верхняя и нижняя группы от 6 до 9 мм. Толщина паренхимы в среднем сегменте: 10,5 мм Структура паренхимы: эхогенность не изменена. Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо. Мочеточники в прилоханочном отделе: не расширены. Почечные синусы – умеренно уплотнены.
В паранефральных пространствах объемных патологических образований не выявлено. При ЦДК интрапаренхиматозный кровоток симметричен, сохранен, прослеживается до капсулы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены. (N10)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови; клинический анализ мочи
- биохимический анализ крови
У детей с осложненными формами ИМП, при пиелонефрите, а также у пациентов с выраженными изменениями при УЗИ (Ультразвуковое исследование почек, Ультразвуковое исследование мочевого пузыря), при обострении ИМП при рецидивирующем течении, в случае применения ЛС, обладающих нефротоксическим действием (например, аминогликозидов или полимиксинов) рекомендуется исследование почечных функций (Исследование уровня мочевины в крови, мочевой кислоты, креатинина в крови, электролиты сыворотки крови (Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня хлоридов в крови), расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1) - клинический анализ крови
Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого у пациентов с подозрением на ИМП с лихорадкой для оценки воспалительной реакции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1) - клинический анализ мочи
В качестве диагностического метода рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи с определением удельного веса мочи, подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов, а также определением белка и нитритов (исследование уровня нитритов в моче), в т.ч., с применением тест-полосок.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологическое исследование мочи
- бактериологическое исследование мочи
Рекомендовано детям с подозрением на ИМП бактериологическое исследование мочи (микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам до начала АБТ с целью подтверждения диагноза и определения этиологического возбудителя.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ почек и мочевого пузыря
- УЗИ почек и мочевого пузыря
Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря всем детям во время (в первые 3 суток) и после первого эпизода инфекции (через 1-2 месяца) мочевыводящих путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены. (N10)
- Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены. (N10)
Для верификации диагноза ИМП прежде всего необходимо подтвердить лейкоцитурию и диагностически значимую бактериурию. Далее в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования (общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический) необходимо провести дифференциальный диагноз между инфекцией нижних и верхних (пиелонефрит) МВП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки острого цистита и острого пиелонефрита [15] (с изменениями).
|===
|Симптом |Цистит |Пиелонефрит
|Повышение температуры более 38°С |Не характерно |Характерно
|Интоксикация |Редко (у детей раннего возраста) |Характерно
|Дизурия |Характерно |Не характерно
|Боли в животе/пояснице |Не характерно |Характерно
|Лейкоцитоз (нейтрофильный) |Не характерно |Характерно
|Увеличение СОЭ |Не характерно |Характерно
|Протеинурия |Нет |Небольшая
|Гематурия |У 40-50% |У 20-30%
|Макрогематурия |У 20-25% |Не характерна
|Лейкоцитурия |Да |Да
|Снижение концентрационной функции почек |Не характерно |Возможно
|Увеличение размеров почек (УЗИ) |Нет |Может быть
|Утолщение стенки мочевого пузыря (УЗИ) |Может быть |Не характерно
|===
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано
- показано
Рекомендуется безотлагательное назначение антибактериальных препаратов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возможно, пероральный способ введения антибактериальных препаратов является предпочтительным
- возможно, пероральный способ введения антибактериальных препаратов является предпочтительным
При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот рекомендовано рассмотреть пероральный прием препарата с первых суток.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чувствительность микроорганизмов
- чувствительность микроорганизмов
При назначении антибактериального препарата рекомендуется ориентироваться на чувствительность микроорганизмов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендовано
- не рекомендовано
В настоящее время не рекомендуется, в большинстве случаев, профилактическое назначение ПМП для предупреждения рецидивов ИМП в связи с недоказанной целесообразностью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
Рекомендована госпитализация при наличии следующих показаний:
1. Дети до 6 месяцев жизни с фебрильной лихорадкой;
2. Дети с острым пиелонефритом с симптомами интоксикации и рвоты;
3. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания;
4. Бактериемия и сепсис.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: благоприятный
- благоприятный
Подавляющее большинство случаев острой инфекции мочевых путей заканчивается выздоровлением.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендовано
- не рекомендовано
Рекомендуется проведение цистографии после первого эпизода фебрильной ИМП при наличии признаков нарушения уродинамики по данным УЗИ почек и мочевого пузыря с целью диагностики ПМР и определения его степени, а также выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры и др.
Комментарий: +
У детей после 1-го эпизода ИМП цистография выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 3-5-й ст. только в 17% случаев, 1-2-й ст. – у 22% детей, имеющих изменения при УЗИ. ПМР определяется у 25-30% детей с ИМП.
Цистографию не следует проводить рутинно в связи с тем, что исследование является инвазивным, а также несет лучевую нагрузку.
Не проводится после первого эпизода ИМП за исключением ситуаций, когда имеются показания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие признаков нарушения уродинамики по данным УЗИ
- наличие признаков нарушения уродинамики по данным УЗИ
Рекомендуется проведение цистографии после первого эпизода фебрильной ИМП при наличии признаков нарушения уродинамики по данным УЗИ почек и мочевого пузыря с целью диагностики ПМР и определения его степени, а также выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры и др.
Комментарий: +
У детей после 1-го эпизода ИМП цистография выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 3-5-й ст. только в 17% случаев, 1-2-й ст. – у 22% детей, имеющих изменения при УЗИ. ПМР определяется у 25-30% детей с ИМП.
Цистографию не следует проводить рутинно в связи с тем, что исследование является инвазивным, а также несет лучевую нагрузку.
Не проводится после первого эпизода ИМП за исключением ситуаций, когда имеются показания.
Цистография не проводится в активную стадию/при обострении. Цистография также может проводиться при рецидивирующем течении ИМП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)