Гастроэнтерология - кейс 36 — задача № 36

Правильный ответ: биохимический анализ крови

• биохимический анализ крови

  Базовое обследование пациентов с болями в животе включает проведение биохимического анализа крови
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости

• мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости

  Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в настоящее время является методом выбора для первичной диагностики хронического панкреатита (ХП). Чувствительность метода составляет 75–90%, специфичность 85–90% Для эффективного использования всех возможностей МСКТ, надежной диагностики отека, некроза, опухолей поджелудочной железы большое значение имеет строгое соблюдение панкреатического протокола. Данными МСКТ, указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация главного панкреатического протока, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены. К другим признакам, свидетельствующим о ХП, относятся неоднородность структуры, нечеткость контуров и увеличение размеров поджелудочной железы. Снижение интенсивности сигнала характерно для фиброза, тогда как структура с одинаковой интенсивностью указывает на его отсутствие. МСКТ с внутривенным контрастированием позволяет обнаружить зоны некроза поджелудочной железы (отсутствие накопления контрастного вещества)
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хронический панкреатит

• Хронический панкреатит

  Диагноз ХП может быть поставлен только на основании достоверных морфологических критериев или сочетания морфологических и функциональных критериев. Однако, несмотря на наличие различных методов визуализации, диагностика заболевания на ранних стадиях остается сложной задачей. Обзорная рентгенография брюшной полости и УЗИ имеют невысокую чувствительность и не рекомендуются для подтверждения или исключения диагноза ХП. МСКТ, а также МРПХГ и ЭУЗИ являются методами выбора для верификации диагноза (УД3 — СНР С). В отдельных случаях играет роль и ЭРХПГ. Для верификации диагноза может потребоваться выполнение одного или всех наиболее точных методов, включая динамические исследования через 6–12 мес при недостаточном соответствии обнаруживаемых признаков диагнозу ХП.
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: формирование псевдокист

• формирование псевдокист

  Одним из частых осложнений ХП является формирование псевдокист. Как правило, они образуются на месте некроза ткани вследствие разрушения протоков ПЖ, на месте предыдущего некроза и последующего скопление секрета. Псевдокисты встречаются приблизительно у ⅓ пациентов с ХП [44, 159]. Кисты могут быть разных размеров, бессимптомными или проявляются сдавлением соседних органов, вызывая боли в верхней половине живота. Спонтанная регрессия псевдокист при ХП возникает реже, чем при остром панкреатите, у пациентов с алкогольным ХП она описана в 25,7% случаев, а персистирование без клинических проявлений — в 23% [87]. Риск развития серьезных осложнений при бессимптомном течении хронических псевдокист составляет <10% [159].
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: алкогольная

• алкогольная

  Алкоголь является причиной 60–70% случаев ХП. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10–15 лет, составляет примерно 60–80 мл/сут. Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль и вследствие этого термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем [4]. Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития, а также прогрессирования ХП [49]. Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют, что значение табакокурения в генезе ХП может быть даже более существенным, чем алкоголя [63].
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: прекращение приема алкоголя и отказ от курения

• прекращение приема алкоголя и отказ от курения

  Консервативное лечение пациентов с ХП направлено на купирование симптомов и предотвращение развития осложнений, при этом выделяют 6 главных задач:
  
  * прекращение приема алкоголя и отказ от курения независимо от предполагаемой этиологии заболевания, суточных доз алкоголя и количества выкуриваемых сигарет в сутки, стажа употребления спиртных напитков и табакокурения;
  
  * определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности;
  
  * лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ;
  
  * выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений;
  
  * нутритивная поддержка;
  
  * скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном (семейном) панкреатите, отягощенном наследственном анамнезе по раку железы, длительном анамнезе доказанного ХП, возрасте старше 60 лет.
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: препаратов панкреатических ферментов и ингибиторов протонной помпы

• препаратов панкреатических ферментов и ингибиторов протонной помпы

  Заместительная терапия панкреатическими ферментами— ​основной компонент терапии ЭПН. Важно обеспечить достаточную ферментную активность в просвете ДПК одновременно с поступлением пищи, чтобы восстановить нарушенное переваривание химуса и нормализовать всасывание пищевых веществ.
  
  Вследствие нарушения продукции бикарбонатов при заболеваниях ПЖ рН в просвете ДПК у пациентов с ХП может быть существенно ниже нормы. У некоторых пациентов с ЭПН, развившейся вследствие ХП, через 100 мин после приема пищи рН в ДПК снижается ниже 4,0. В кислой среде может нарушиться высвобождение ПФ, заключенных в энтеросолюбильную оболочку, и соответственно ухудшается их эффективность. Таким образом, подавление кислотности может способствовать улучшению абсорбции жиров благодаря созданию более благоприятной среды для ферментной активности в просвете ДПК.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы
  
  (1)

Правильный ответ: эндокринной недостаточности поджелудочной железы

• эндокринной недостаточности поджелудочной железы

  Диагностика эндокринной недостаточности должна быть своевременной и тщательной путем регулярного определения концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1с), уровня глюкозы крови натощак или проведения нагрузочной пробы с глюкозой. Оптимальная форма скрининга остается спорной. Международный экспертный комитет рекомендовал использовать для диагностики диабета HbA1с (при уровне ≥6,5%), а не концентрацию глюкозы в крови. Преимущество HbA1с заключаются в более низкой вариабельности результатов относительно показателей глюкозы крови.
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: экзокринной панкреатической недостаточности

• экзокринной панкреатической недостаточности

  Основной клинический симптом экзокринной панкреатической недостаточности (ЭПН) — стеаторея (увеличение содержания жира в кале), которая в тяжелых случаях проявляется макроскопическими изменениями: зловонным или плавающим в воде калом большого объема. В клинической практике диагностика ЭПН нередко основывается на жалобах больных на панкреатическую стеаторею и похудание либо задержку роста у детей.
  
  Из других симптомов ЭПН могут встречаться боли в животе, его вздутие, уменьшение массы тела у взрослых или ее недостаточное увеличение у детей. При отсутствии лечения нарушение переваривания жира может привести к трофологической недостаточности — снижению уровня циркулирующих макронутриентов, жирорастворимых витаминов и липопротеидов, что сопровождается высокой смертностью вследствие инфекционных и сердечно-сосудистых осложнений
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы
  
  (1)

Правильный ответ: непроходимость 12-перстной кишки

• непроходимость 12-перстной кишки

  Показания к плановому хирургическому вмешательству у больных ХП включают в себя:
  
  * нарушение трудоспособности, вызванное интенсивной некупирующейся болью в животе;
  
  * отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3 мес с риском или фактом наркотической зависимости;
  
  * осложнения ХП, требующие хирургического вмешательства (кровотечения, непроходимость ДПК, симптоматические псевдокисты и др.);
  
  * подозрение на рак ПЖ.
  
  Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 6

• 6

  Поступление питательных веществ следует равномерно распределять в течение дня, разделив потребляемую пищу на 6 порций небольшого размера. При использовании порций меньшего размера с соответствующей ферментной терапией снижается потеря жира вследствие нарушения всасывания. Пациенты с ЭПН хуже переносят большие порции пищи из-за тошноты или снижения аппетита, кроме того, при большем объеме пищи требуется больше времени для перемешивания ее с ферментами в желудке.
  
  Пациенты обычно лучше переносят дробное питание, что способствует более быстрому восстановлению энергетического, белкового и микроэлементного баланса.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы
  
  (1)

Правильный ответ: ожогах

• ожогах

  * Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии:
  
  * Почечная недостаточность
  
  * Болезни слюнных желез (эпидемический паротит, конкременты, радиационный сиаладенит)
  
  * Осложнения челюстно-лицевой хирургии
  
  * «Опухолевая» гиперамилаземия (рак легкого, рак пищевода, рак яичников)
  
  * Макроамилаземия
  
  * Ожоги
  
  * Диабетический кетоацидоз
  
  * Беременность
  
  * Трансплантация почки
  
  * Травма головного мозга
  
  * Лекарственные препараты (морфин)
  
  * Болезни органов брюшной полости: болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз), осложнения язвенной болезни (перфорация или пенетрация язв, непроходимость или инфаркт кишечника), внематочная беременность, перитонит, аневризма аорты, послеоперационная гипер амилаземия.