Терапия - кейс 462 — задача № 462

Правильные ответы: общий анализ крови; С-реактивный белок; биохимический анализ крови

• общий анализ крови

  Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12 ´109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4´109/л, тромбоцитопения <100´1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП [2, 32, 47, 173].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г
  
  (1)

• С-реактивный белок

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [50, 259].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств – 1)
  
  Комментарии: Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП [50-55]. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у лиц с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности [54, 55].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Биохимический анализ крови общетерапевтический не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор ЛС и/или режим их дозирования [2, 32, 47, 93].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенографии органов грудной клетки

• рентгенографии органов грудной клетки

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений [1, 59, 263].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония

• Внебольничная пневмония

  Критерии установления диагноза/состояния:
  
  Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1, 2]:
  
  a. остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
  b. кашель с мокротой;
  c. физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  d. лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г
  
  (1)
  
  Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
  
  Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.
  
  Тяжелая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом.
  
  Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся ВП - отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессирование, часто сопровождается более медленным разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности.
  
  (2)

Правильный ответ: результата пульсоксиметрии

• результата пульсоксиметрии

  Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии [2, 93].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 5)
  
  Комментарии:
  Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность [2, 79, 93].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: 8

• 8

  Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (оптимально - не позднее 8 ч с момента верификации диагноза) для улучшения прогноза [1, 59, 100, 101].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: CURB/CRB-65

• CURB/CRB-65

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT [83-87].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств – 4)
  
  (1)

Правильный ответ: _S. pneumoniae_

• _S. pneumoniae_

  _S. pneumoniae_ – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1. При нетяжелом течении ВП актуальными являются M. pneumoniae и C. pneumoniae - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ);
  
  _K. pneumoniae_ и _E. coli_ (реже других представителей Enterobacterales) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и при ТВП [11, 12].
  
  _S. aureus_ чаще ассоциируется с развитием ВП у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа;
  
  _P. aeruginosa_ – с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением кортикостероидов системного действия в фармакодинамических дозах (преднизолон** и др.), предшествующей длительной АБТ [11, 12].
  
  Удельный вес _L. pneumophila_, очевидно, является невысоким в общей популяции в РФ, однако значимость данного возбудителя существенно увеличивается при ТВП и наличии определенных факторов риска.
  
  Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, алкоголизме [11, 12].
  
  Частота встречаемости других бактериальных возбудителей – _C. psittaci, S. pyogenes, B. pertussis_ и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами, в России встречаются чрезвычайно редко [7, 13].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: пероральным

• пероральным

  Амбулаторным пациентам с установленным диагнозом ВП рекомендуется назначение пероральных лекарственных форм (ЛФ) АБП системного действия с высокой биодоступностью с целью уменьшения риска осложнений и сокращения затрат [108].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств – 1)
  
  Комментарии: Парентеральные АБП системного действия при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными, при этом создают угрозу развития постинъекционных осложнений и требуют дополнительных затрат на введение [105-107].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г
  
  (1)
  
  При нетяжелом течении ВП в случае госпитализации пациента по немедицинским показаниям допускается сразу назначение АБП системного действия внутрь [117].
  
  (2)

Правильный ответ: амоксициллин

• амоксициллин

  Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуется в качестве препарата выбора: амоксициллин{asterisk}{asterisk}, альтернативы – макролиды (азитромицин{asterisk}{asterisk}, кларитромицин{asterisk}{asterisk}) [108, 109].
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств – 1)
  
  Комментарии: Амоксициллин{asterisk}{asterisk} сохраняет высокую активность в отношении ключевого возбудителя ВП в данной группе пациентов – _S. pneumoniae_, частота выделения нечувствительных к нему изолятов _H. influenzae_ в РФ остается также невысокой [20-21]. Несмотря на то, что амоксициллин in vitro не перекрывает весь спектр потенциальных возбудителей ВП (в частности, не действуют на _M. pneumoniae и C. pneumoniae_), в РКИ они не уступали по эффективности макролидам и респираторным фторхинолонам [109].
  
  В связи с быстрым и существенным ростом устойчивости S. pneumoniae к макролидам в РФ их назначение в качестве препаратов первого ряда не рекомендуется ввиду риска клинических неудач [96, 111]. Макролиды (азитромицин{asterisk}{asterisk}, кларитромицин{asterisk}{asterisk}) могут применяться при невозможности назначить амоксициллин (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП в анамнезе). Их использование может также рассматриваться при наличии клинических/эпидемиологических данных, которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной _M. pneumoniae или C. pneumoniae_ [1, 22, 59, 110].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: 48-72

• 48-72

  Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации [1, 59].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: критериями достаточности

• критериями достаточности

  Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные) [1, 11, 12, 59, 113]:
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома;
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: 38,5°С

• 38,5°С

  Рутинное назначение неантибактериальных ЛС амбулаторным пациентам ВП не рекомендуется [1, 59].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Пациенты с ВП могут получать парацетамол{asterisk}{asterisk} и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, такие как ибупрофен{asterisk}{asterisk} в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке > 38,5°C) или анальгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол{asterisk}{asterisk}, ацетилцистеин{asterisk}{asterisk}) [1, 2, 59]. Однако данная терапия при ВП является симптоматической и не влияет на прогноз.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г
  
  (1)