Терапия - кейс 463 — задача № 463
Пациентка 35 лет обратилась к врачу общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 35 лет обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
на
* постоянные тянущие боли в поясничной области, без четкой связи с изменением положения тела,
* общую слабость,
* быструю утомляемость,
* отсутствие аппетита,
* непостоянную тошноту,
* сухость кожи,
* кожный зуд,
* головную боль в затылочной области, давящего характера на фоне повышения артериального давления до 160 и 90 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних 2-х лет, когда появился непостоянный дискомфорт в поясничной области, головная боль, периодически отмечала кратковременное изменение цвета мочи (красный). За медицинской помощью не обращалась. Ухудшение самочувствия в течение последних 2-3 месяцев, когда появились вышеописанные жалобы.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей нет.
* Аллергологический анамнез без особенностей.
* Наследственность отягощена: мать умерла в возрасте 42 лет (острое нарушение мозгового кровообращения, получала заместительную почечную терапию (гемодиализ).
* Беременность 2, роды 2 (в срок, без осложнений).
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 166 см вес 87кг, ИМТ 32кг/м2 Кожный покров бледный, сухой. Видимые слизистые бледно-розовые. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Аускультативно: в легких везикулярное дыхание. ЧДД 20 в минуту. При перкуссии: границы сердца расширены влево, акцент II тона над аортой, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 62 в мин. АД 170 и 100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации в правом и левом подреберьях пальпируются объемные образования, подвижные с бугристой поверхностью, умеренно болезненные. Печень не выступает из под края правой реберной дуги. Поясничная область при осмотре - без особенностей. Симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон. Мочеиспускания свободные, безболезненные. Диурез (со слов пациентки) сохранен. Стул регулярный, оформленный.
Результаты обследования
Общий анализ мочи
| Результат | Цвет | |
| бледно-желтый | соломенный, соломенно-желтый, желтый | Прозрачность |
| прозрачная | прозрачная | Относительная плотность |
| 1005 | 1015-1025 г/л | Реакция мочи |
| 5,2 | 5,3 - 6,5 | Белок |
| 0,250 г/л | отсутствует (до 0,033 г/л) | Глюкоза |
| отсутствуют | отсутствуют (до 0,8 ммоль/л) | Кетоновые тела |
| отсутствуют | отсутствуют | Билирубин |
| отсутствует | отсутствует | Уробилиноген |
| менее 34 мкмоль/л | Эритроциты | |
| 7-10 | м. единичные в поле зрения | Лейкоциты |
| 5 -6 | м.0-3 в поле зрения | Эпителий плоск. |
| 2-3 | 0-5 в поле зрения | Цилиндры гиалиновые |
| единичные | единичные | Цилиндры зернистые |
| отсутствуют | отсутствуют | Цилиндры восковые |
| отсутствуют | отсутствуют | Бактерии |
| отсутствуют | отсутствуют | Грибы |
| отсутствуют | отсутствуют | Кристаллы |
| отсутствуют | отсутствуют | Слизь |
| отсутствуют | отсутствуют | Оксалаты |
| отсутствуют | отсутствуют |
Анализ крови биохимический общетерапевтический
| Показатель в исследовании | Результат | Норма |
| Белок общий | 64 | 63-87 г/л |
| Креатинин | 270 | 44-97 мкмоль/л – у женщин, |
| Мочевина | 15 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Холестерин общий | 5,8 | 3,3-5,8 ммоль/л |
| Глюкоза | 5,1 | 3,3-5,5 ммоль/л |
| Билирубин общий | 14 | 8,49-20,58 мкмоль/л |
| Аспартатаминотрансфераза (сокращенно АСТ) | 38 | до 42 Ед/л |
| Аланинаминотрансфераза (сокращенно АЛТ) | 34 | до 38 Ед/л |
| Калий | 6,7 | 3,35-5,35 ммоль/л |
Копрограмма
| Результат | Консистенция | |
| оформленный | оформленный | Цвет |
| коричневый | коричневый | Запах |
| каловый, нерезкий | каловый, нерезкий | Патологические примеси (кровь, гной, паразиты) |
| отсутствуют | отсутствуют | Реакция (рН) |
| нейтральная | нейтральная | Стеркобилин |
| 90мг/сут | 75 - 350мг/сут | Скрытая кровь |
| отсутствует | отсутствует | Мышечные волокна |
| отсутствует | отсутствует | Соединительная ткань |
| отсутствует | отсутствует | Нейтральный жир |
| отсутствует | отсутствует | Жирные кислоты |
| отсутствует | отсутствует | Мыла |
| незначительное количество | незначительное количество | Растительная клетчатка |
| в разных количествах | в разных количествах | Крахмал |
| отсутствует | отсутствует | Йодофильная флора |
| отсутствует | отсутствует | Лейкоциты |
| единичные | единичные |
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование почек
Правая почка: 190х98 мм. Левая почка: 202х109 мм. Эхогенность: повышена. Контуры: неровные, нечеткие. Отсутствует четкая дифференцировка между паренхимой и почечным синусом. В обеих почках лоцируется множество жидкостных образований от 40 мм до 60 мм.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Поликистозная болезнь почек
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический
- общий анализ мочи
Признаками, позволяющими предполагать наличие ХБП являются: изменения цвета мочи, изменения объема диуреза (олигурия, полиурия), никтурия, указания на выявленные ранее изменения мочи, эритроцитурия (гематурия), тубулярные клетки, лейкоцитурия (пиурия), лейкоцитарные цилиндры, эритроцитарные цилиндры.
Для первичного скрининга ХБП у ранее необследованных лиц с подозрением на ХБП мы рекомендуем полуколичественное определение альбумина/белка в моче, выполненное с помощью тест-полосок, или в составе общего (клинического) анализа мочи с последующим подтверждением результатов количественными методами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
(2) - анализ крови биохимический общетерапевтический
Признаками, позволяющими предполагать наличие ХБП являются изменения состава крови: азотемия, уремия, изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотнощелочного равновесия и др. (в том числе, характерные для «синдромов канальцевой дисфункции»).
С целью первичной диагностики или мониторинга ХБП, а также оценки прогноза в клинической практике всем взрослым пациентам мы рекомендуем применять расчетные значения СКФ по формуле СКВ-ЕР1, полученные на основании концентрации креатинина в сыворотке крови, пола, возраста и расы пациента в специальных калькуляторах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: расчет СКФ
- расчет СКФ
С целью первичной диагностики или мониторинга ХБП, а также оценки прогноза в клинической практике всем взрослым пациентам мы рекомендуем применять расчетные значения СКФ по формуле СКВ-ЕР1, полученные на основании концентрации креатинина в сыворотке крови, пола, возраста и расы пациента в специальных калькуляторах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
[cols="25%,25%,25%"]
.6+| *Стадии по СКФ, описание и границы (мл/мин/1,73 м2^)* a| *Обозначение* a| *Уровень СКФ*
a| С 1
a| >90
a| С 2
a| 60–89
a| С 3а
a| 45–59
a| С 3б
a| 30–44
a| С 4
a| 15–29
a| С 5
a| <15
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование почек
Первичная диагностика поликистозной болезни почек (ПБП) включает сбор семейного анамнеза, пальпацию и сонографию почек.
При 50% риске ПБП (ПБП у родителей) сонографическими критериями болезни следующие: ≥2 кист в одной или обеих почках в возрасте <30 лет; ≥2 кист в каждой почке в возрасте 30-59 лет; ≥4 кист в каждой почке в возрасте старше 60 лет.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Поликистозная болезнь почек
- Поликистозная болезнь почек
Почечные проявления. Жалобы на боль в проекции увеличенных почек или болезненность при пальпации органа могут быть связаны с реакцией капсулы почки и паранефрия при разрыве субкапсулярных кист и инфекции, кровотечении в полость кисты, сопутствующем нефролитиазе. Для ПБП уникальна выраженность увеличение почек в развернутой стадии болезни, что делает их легко доступными для пальпации, а иногда и для инспекции. Большие поверхностные кисты дают ощущение бугристой поверхности органа.
Гематурию наблюдают у многих пациентов (30-50% рецидивы макрогематурия; 20-30% постоянная микрогематурия).
Протеинурия (ПУ) чаще небольшая (<1 г/сут), с увеличением по мере прогрессирования дисфункции почек.
АГ в 60-75% случаев обнаруживают задолго до развития существенной дисфункции почек и может длительное время быть единственным симптомом заболевания.
Нарушения функции почек проявляются на ранних стадиях концентрационным дефектом, снижением экскреции NH4 +, внутрипочечного кровотока. На поздних стадиях при снижении СКФ наблюдаются типичные проявления прогрессирующей ХБП: нарушения кальций-фосфатного баланса, анемия, метаболический ацидоз, азотемия/уремия, кардиоваскулярное осложнения.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: артериальная гипертензия
- артериальная гипертензия
АГ в 60-75% случаев обнаруживают задолго до развития существенной дисфункции почек и может длительное время быть единственным симптомом заболевания.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коррекцию массы тела и достаточную физическую активность
- коррекцию массы тела и достаточную физическую активность
В рамках мероприятий по терапевтическому изменению стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП С1-С5Д поддержание регулярной физической активности (как минимум по 30 минут 5 раз в неделю) с целью гемодинамического и метаболического контроля, стабилизации СКФ.
В рамках терапевтического изменения стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП С1-С5 с ожирением в индивидуальном порядке рассмотреть возможность проведения мероприятий, направленных на снижение массы тела с целью контроля АД, снижения протеинурии, стабилизации СКФ
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренная госпитализация
- экстренная госпитализация
Показанием к плановой госпитализайии является
* ХБП С1-С5 и водно-электролитные нарушения и ацидоз (потеря жидкости и гиповолемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, декомпенсированный)
* впервые выявленное снижение СКФ ниже 30 мл/мин/1,73м2
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперкалиемии
- гиперкалиемии
Для всех пациентов с АГ в связи с наличием абсолютных противопоказаний не рекомендуется назначение ИАПФ и БРА при беременности, высокой гиперкалиемии (≥5,5 ммоль/л), двухстороннем стенозе почечных артерий, стенозе почечной артерии единственной почки, у беременных и кормящих женщин и ангионевротическом отеке в анамнезе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амлодипина
- амлодипина
Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа СС событий являются 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид, и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид).
Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020
(1)
Раздел 3.4.1. «Общие принципы медикаментозной терапии»
(2)
Таблица П4/Г4 «Противопоказания к назначению отдельных классов антигипертензивных препаратов»
Назначение бета-блокаторов также противопоказано пациентке, в связи с тем, что эти препараты способствуют гиперкалиемии и замедляют АВ проводимость, в то время как у пациентки ЧСС 62 в мин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наследственность
- наследственность
Немодифицируемые факторы риска развития ХБП:
* Пожилой возраст
* Мужской пол+ Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении)
* Расовые и этнические особенности
* Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХБП С3б-С5
- ХБП С3б-С5
Согласно критериям качества оказываемой нефрологической помощи, пациенты с ХБП С3б-5 должны находиться под регулярным наблюдением врача-нефролога.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)