Дерматовенерология - кейс 191 — задача № 191
Мужчина 49 лет обратился к врачу-дерматовенерологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 49 лет обратился к врачу-дерматовенерологу.
Жалобы
Предъявляет жалобы на боль и рези при мочеиспускании, скудные слизисто-гнойные выделения из уретры.
Анамнез заболевания
Болен в течение 3 дней. Указывает, что 10 дней назад имел гомосексуальные незащищенные контакты с малоизвестным необследованным мужчиной. Самостоятельно принимал доксициклин, без эффекта.
Анамнез жизни
Принадлежит к ЛГБТ сообществу. Курит в течение 5 лет по 15-20 сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно, не женат.
Постоянного полового партнера нет.
Указывает на периодические незащищенные гомосексуальные половые контакты.
В анамнезе сифилис в 2002 году, ВИЧ-инфекция.
Объективный статус
При объективном осмотре мужские половые органы развиты правильно, органы мошонки, половой член нормальных размеров, без аномалий развития, опухолевых образований. Слизистая оболочка полового члена чистая, бледно-розовая, специфических высыпных элементов нет.
Наружная слизистая оболочка наружного отверстия уретры гиперемирована. Выделения из уретры скудные, слизисто-гнойные. При пальпации органы мошонки и половой член безболезненные.
При осмотре перианальной области наблюдается незначительная гиперемия складок анального отверстия. В складках скудное гнойное отделяемое. При ректальном исследовании: стенки кишки эластичные, умеренно болезненные. Просвет кишки обычный. Патологического содержимого в просвете нет.
Складки слизистой подвижные. Слизистая гиперемирована, со скудным гнойным отделяемым. Наблюдается ранимость слизистой. Сфинктер расслабляется при пальпации, наблюдается анальная инконтиненция.
При пальпации предстательная железа безболезненная, плотно-эластичная, размером около 3 см.
Результаты обследования
Культуральное исследование на N. gonorrhoeae
*Микробиологическое исследование*
*Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам*
*Получен рост Neisseria gonorrhoeae*
| *Наименование* | *Результат* |
| Benzylpenicillin | S |
| Cefixime | S |
| Cefotaxime | S |
| Ciprofloxacin | S |
| Tetracycline | R |
{nbsp}
S – чувствительный; I – промежуточная чувствительность; R – резистентный.
*Локализация: урогенитальный тракт (отделяемое уретры).*
*Комментарий:* Ofloxacin – S.
Полимеразная цепная реакция на N. gonorrhoeae
*ПЦР-диагностика инфекций*
| *Показатель* | *Результат* |
| ДНК Neisseria gonorrhoeae, (качественно) | Обнаружено |
| ДНК Trichomonas vaginalis, (качественно) | Не обнаружено |
| ДНК Chlamydia trachomatis, (качественно) | Не обнаружено |
| ДНК Mycoplasma genitalium, (качественно) | Не обнаружено |
| ДНК Ureaplasma parvum, (качественно) | Не обнаружено |
| ДНК Ureaplasma urealiticum, (качественно) | Не обнаружено |
Микроскопическое исследование материала из прямой кишки и уретры
*Бактериоскопическое исследование*
| *Бактериоскопия* | *U* |
| Лейкоциты | 20-40-80 в поле зрения |
| Эпителий | В небольшом количестве |
| Слизь | В большом количестве |
| Гонококки | Обнаружены гр – диплококки внутриклеточно и внеклеточно |
| Трихомонады | Не обнаружены |
| Грам + кокки | Не обнаружены |
| Грам – палочки | Не обнаружены |
| Грам + палочки | Не обнаружены |
| Грибы | Не обнаружены |
{nbsp}
| *Показатель* | *Урогенитальный тракт* |
| Эпителий | В небольшом количестве |
| Лейкоциты | 50-60-70 в поле зрения |
| Слизь | В небольшом количестве |
| Трихомонады | Не обнаружено |
| Грам (+) диплококки | Не обнаружено |
| Грам (-) диплококки | Внутри- и внеклеточно |
| Грам (+) кокки | Не обнаружено |
| Грам (-) кокки | Не обнаружено |
| Грам (+) палочки | Не обнаружено |
| Грам (-) палочки | Не обнаружено |
| Грибы | Не обнаружено |
Непрямая реакция иммунофлуоресценции
*Морфологическое заключение.*
При проведении кРИФ с антителами к IgG, IgA, IgM в биоптате видимо непораженной кожи выявляется слабая очаговая гранулярная фиксация депозитов IgM вдоль дермо-эпидермальной границы, имеющая тенденцию к очаговому образованию линии. Значимой фиксации IgG, IgA не отмечается.
*Заключение.* Убедительных признаков буллезных дерматозов (в том числе буллезного и рубцующего пемфигоида, дерматита Дюринга, IgA-дерматоза) не обнаружено, линейные гранулярные отложения IgM могут наблюдаться как при системной красной волчанке, так и в нормальной коже при солярном поражении, для уточнения диагноза рекомендовано гистологическое исследование свежесформированного патологического элемента, либо из зоны границы сохранной и измененной кожи (не из центра изъязвления).
Серологическая диагностика паразитарных заболеваний
| === | Параметр | Результат (коэффициент позитивности) | Результат |
| Интерпретация | Антитела к описторхису (anti-Opisthorchis), IgG | 0,30 | Не обнаружено |
| ≤ 0,85 - не обнаружено; + |
0,86-1,00 - серая зона (погран. результат); +
> 1,00 - обнаружено
| Антитела к токсокаре (anti-Toxocara), IgG | 0,10 | Отрицательный | < 1,0 - отрицательный; + |
1,0-4,4 - слабоположительный; +
≥ 4,4 и выше - положительный
| Антитела к аскариде (anti-Ascaris lumbricoides), IgG | 0,11 | Не обнаружено | ≤ 0,85 - не обнаружено; + |
0,86-1,00 - серая зона (погран. результат); +
> 1,00 - обнаружено
| Anti-G.Lamblia (полуколичественное определение суммарных антител к возбудителю лямблиоза Giardia Lamblia) | 1,87 | ОБНАРУЖЕНО | ≤ 0,85 - не обнаружено; + |
0,86-1,00 - серая зона (погран. результат); +
> 1,00 - обнаружено
| === |
Результаты обследования
Окраска по Граму
Окраска метиленовым синим
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гонококковая инфекция
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: культуральное исследование на N. gonorrhoeae; полимеразную цепную реакцию на N. gonorrhoeae; микроскопическое исследование материала из прямой кишки и уретры
- культуральное исследование на N. gonorrhoeae
Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований – обнаружении N. gonorrhoeae или генетического материала возбудителя.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)
(1) - полимеразную цепную реакцию на N. gonorrhoeae
Рекомендуется верификация диагноза гонококковой инфекции на основании результатов лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)
Чувствительность методов составляет 98-100%, специфичность – 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала.
(1) - микроскопическое исследование материала из прямой кишки и уретры
Микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму, рекомендуется для верификации диагноза гонококковой инфекции только при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции.
*Уровень убедительности рекомендаций B*(уровень достоверности доказательств – 2++)
*Комментарии: *Чувствительность микроскопического исследования при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции составляет 90-100%, специфичность – 90-100%.
Микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму, не рекомендуется для верификации диагноза гонококковой инфекции при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции [1-4, 10, 37].
*Уровень убедительности рекомендаций B*(уровень достоверности доказательств – 2++)
*Комментарии:* Чувствительность и специфичность микроскопического исследования при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции составляет 45-64%.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: метиленовым синим; по Граму
- метиленовым синим
Микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму, рекомендуется для верификации диагноза гонококковой инфекции только при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции.
*Уровень убедительности рекомендаций B*(уровень достоверности доказательств – 2++)
*Комментарии:* Чувствительность микроскопического исследования при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции составляет 90-100%, специфичность – 90-100%.
Микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму, не рекомендуется для верификации диагноза гонококковой инфекции при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции [1-4, 10, 37].
*Уровень убедительности рекомендаций B* (уровень достоверности доказательств – 2++)
*Комментарии:* Чувствительность и специфичность микроскопического исследования при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции составляет 45-64%.
(1) - по Граму
Микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму, рекомендуется для верификации диагноза гонококковой инфекции только при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции.
*Уровень убедительности рекомендаций B*(уровень достоверности доказательств – 2++)
*Комментарии:* Чувствительность микроскопического исследования при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями гонококковой инфекции составляет 90-100%, специфичность – 90-100%.
Микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму, не рекомендуется для верификации диагноза гонококковой инфекции при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции [1-4, 10, 37].
*Уровень убедительности рекомендаций B* (уровень достоверности доказательств – 2++)
*Комментарии:* Чувствительность и специфичность микроскопического исследования при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции составляет 45-64%.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гонококковая инфекция
- Гонококковая инфекция
При лабораторном исследовании соскоба слизистой оболочки уретры и прямой кишки выявлены грамотрицательные диплококки.
Рекомендуется верификация диагноза гонококковой инфекции на основании результатов лабораторного исследования.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: данные лабораторного исследования партнера
- данные лабораторного исследования партнера
Рекомендуется верификация диагноза гонококковой инфекции на основании результатов лабораторных исследований.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: gonorrhoeae
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефтриаксон
- цефтриаксон
Рекомендуется для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез, гонококкового фарингита и гонококковой инфекции аноректальной области назначать один из следующих антибактериальных препаратов: цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+).
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 500
- 500
Рекомендуется для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез, гонококкового фарингита и гонококковой инфекции аноректальной области назначать один из следующих антибактериальных препаратов: цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+).
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефиксим
- цефиксим
Цефиксим 400 мг перорально однократно.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,0 г каждые 24 часа в течение 14 дней
- 1,0 г каждые 24 часа в течение 14 дней
1,0 г каждые 24 часа в течение 14 дней.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефиксим 400 мг перорально 2 раза в сутки в течение 14 дней
- цефиксим 400 мг перорально 2 раза в сутки в течение 14 дней
Через 24-48 часов после начала парентеральной антибактериальной терапии, при условии исчезновения клинических симптомов заболевания, возможно продолжение терапии по схеме: цефиксим 400 мг перорально 2 раза в сутки с общей продолжительностью терапии – 14 дней.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++).
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 месяц
- 1 месяц
Установление излеченности гонококковой инфекции на основании культурального метода и методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - не ранее, чем через месяц после окончания лечения.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)