Терапия - кейс 519 — задача № 519
Пациентка 56 лет на осмотре у врача.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 56 лет на осмотре у врача.
Жалобы на
- боли в эпигастральной области ноющего характера, без четкой связи с приемом пищи, жжение в эпигастрии после еды;
- редко изжогу, кислый привкус во рту;
- слабость, повышенную утомляемость
Анамнез заболевания
В возрасте 30 лет, на фоне сильного стресса появились голодные боли в эпигастрии и правом подреберье, при обследовании выявлена язва луковицы 12-п.к. После лечения боли не повторялись. Считает себя больной с осени 2017г., когда после работы в саду стала отмечать боли в коленных суставах, после обследования у ревматолога установлен диагноз артрозоартрит коленных суставов. Назначен прием препарата Арта в течение полугода с последующими повторными курсами. При усилении болей в коленных суставах самостоятельно принимала диклофенак 100 мг.
Два месяца назад появились боли эпигастральной области, которые пациента купировала приемом Альмагеля А. В течение последнего месяца боли носят постоянный характер, прием Альмагеля, Но-шпы боли не приносит облегчения, поэтому пациентка обратилась к врачу.
Анамнез жизни
- росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Имеет высшее образование, по профессии экономист. Профессиональных вредностей нет;
- наследственность: мать страдает хроническим панкреатитом, ЖКБ;
- не курит, употребление алкоголя отрицает;
- аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечено;
- питается регулярно, аппетит сохранен
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 160 см, вес 87 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Гиперстенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Деформация коленных суставов. При перкуссии легких - ясный легочный звук. При аускультации - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области и правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей
Результаты обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод проходим, стенки его эластичные, слизистая бледно-розовая. Кардия смыкается. В желудке умеренно желчи. Складки слизистой невысокие, ровные. Слизистая желудка неравномерно гиперемирована, преимущественно в антральном отделе, несколько отечна, там же видны эрозии с налетом фибрина. Угол желудка не изменен. Привратник круглой формы, проходим. Луковица 12 пк средних размеров, слизистая гиперемирована и умеренно отечна. Постбульбарный отдел проходим, область большого дуоденального соска не изменена, дуоденогастральный рефлюкс. Заключение: эрозивный антральный гастрит, бульбит, дуоденогастральный рефлюкс. Экспресс тест на _Н.pylori_ -отрицательный
УЗИ органов брюшной полости
Печень: контуры четкие, ровные. Размер не изменен, левая доля 67х80 мм, правая доля 125х145 мм. Эхогенность незначительно повышена. Эхоструктура однородная. Сосудистый рисунок не изменен. Печеночные вены не расширены, диаметром 8 мм. Очаговые изменения не выявлены. Желчный пузырь: среднего размера 86х18 мм, форма изменена, с перегибом в шейке. Стенка не утолщена 1,9мм. Эхогенность стенки повышена, эхоструктура однородная. Пристеночные образования не выявлены. Содержимое неоднородное.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Гепатикохоледох не расширен 4 мм. В желудке избыточное жидкое содержимое.
Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные. Размеры нормальные: головка 19мм, тело 9мм, хвост 17мм. Эхогенность средняя, эхоструктура однородная. Главный панкреатический проток не расширен. Портальная вена – диаметр не изменен 8 мм. Селезеночная вена диаметр не изменен – 7 мм в области тела поджелудочной железы. Селезенка: нормальных размеров 97х30 мм, эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Заключение: УЗ признаки незначительных диффузных изменений поджелудочной железы (по типу липоматоза), деформации и взвеси желчного пузыря.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Эрозивный гастрит, ассоциированный с приемом НПВП (диклофенак)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия
- эзофагогастродуоденоскопия
Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются у 50% больных, принимающих НПВП, гастродуоденальные язвы у 25% пациентов.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП 2014г. Введение.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП, 2014
(1)
Эзофагогастродуоденоскопия подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016
5.3. Инструментальная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Эрозивный гастрит, ассоциированный с приемом НПВП (диклофенак)
- Эрозивный гастрит, ассоциированный с приемом НПВП (диклофенак)
Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются у 50% больных, принимающих НПВП, гастродуоденальные язвы у 25% пациентов.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП 2014г. Введение.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бесконтрольным приемом и развитием серьезных осложнений
- бесконтрольным приемом и развитием серьезных осложнений
Актуальность проблемы эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с применением НПВП (НПВП- ассоциированная гастропатия), обусловливается, в первую очередь, тем, что прием препаратов этой группы чрезвычайно распространен среди населения. Следствием бесконтрольного приема оказывается высокая частота возникновения гастродуоденальных язв и эрозий, которые в таких случаях увеличиваются в 5 раз. Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются у 50% больных, принимающих НПВП, гастродуоденальные язвы — у 25% пациентов. Эти поражения часто характеризуются бессимптомным течением, наклонностью к развитию осложнений (кровотечений, перфораций). До 40–50% всех случаев острых желудочно-кишечных кровотечений бывают обусловлены приемом НПВП.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП 2014г. Введение.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы протонной помпы (ИПП)
- ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Для лечение и профилактики эрозивно-язвенных поражений при приеме НПВП в настоящее время применяются препараты трех групп: синтетические аналоги простагландина Е1, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы(ИПП). В ходе рандомизированных многоцентровых исследований (SCUR, OPPULENT, ASTRONAUT, OMNIUM), имевших целью сравнительную оценку результатов применения названных препаратов для лечения и профилактики эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, получающих НПВП, был сделан вывод, что наиболее эффективными среди упомянутых групп лекарственных средств являются ИПП.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП 2014г. Лечение и профилактика НПВП-гастропатии.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рабепразол и пантопразол
- рабепразол и пантопразол
При применении ИПП, метаболизирующихся системой цитохрома Р-450, могут остро вставать вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых также осуществляется с помощью указанной системы. Среди всех ИПП самое низкое сродство к системе цитохрома Р-450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм которых происходит без участия данной ферментной системы.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП 2014г. Лечение НПВП-гастропатии
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитора протонной помпы (ИПП) и висмута трикалия дицитрата
- ингибитора протонной помпы (ИПП) и висмута трикалия дицитрата
Повысить эффективность курсового лечения НПВП-ассоциированных гастродуоденальных язв можно при приеме в течение 4 недель комбинации стандартных доз ИПП и висмута трикалия дицитрата
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП 2014г. Лечение НПВП-гастропатии.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обследование больных на H.pylori
- обследование больных на H.pylori
Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению _H. pylori_ «Маастрихт-4» (Флоренция, 2010), инфекция _H. pylori_ рассматривается как независимый фактор риска развития гастродуоденальных язв и их осложнений при приеме НПВП. Во всех случаях перед назначением НПВП проводится обследование больных на наличие инфекции _H. pylori_ и — при ее обнаружении — эрадикационная терапия.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2016г. Профилактика НПВП-гастропатии.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: селективным ЦОГ-2 НПВП в сочетании с ИПП
- селективным ЦОГ-2 НПВП в сочетании с ИПП
При высоком риске развития НПВП-гастропатии (наличии большого числа факторов риска, одновременном приеме аспирина, антикоагулянтов или кортикостероидов) назначают ингибиторы ЦОГ-2 в комбинации с ингибиторами протонной помпы или мизопростолом (уровень доказательности 1А).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП 2014г. Профилактика НПВП-гастропатии.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антикоагулянтов или кортикостероидов
- антикоагулянтов или кортикостероидов
При высоком риске развития НПВП-гастропатии (наличии большого числа факторов риска, одновременном приеме аспирина, антикоагулянтов или кортикостероидов) назначают ингибиторы ЦОГ-2 в комбинации с ингибиторами протонной помпы или мизопростолом (уровень доказательности 1А).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП 2014г Профилактика НПВП-гастропатии.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постоянный прием ИПП (рабепразол или пантопразол) в стандартной дозе
- постоянный прием ИПП (рабепразол или пантопразол) в стандартной дозе
После достижения заживления язвы назначается постоянная поддерживающая терапия стандартными (или двойными) дозами ИПП. Среди всех ИПП самое низкое сродство к системе цитохрома Р-450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм которых происходит без участия данной ферментной системы.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП 2014г. Лечение НПВП-гастропатии
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзомепразола и рабепразола
- эзомепразола и рабепразола
Согласно рекомендациям согласительного совещания «Маастрихт-4», максимальный эффект эрадикации наблюдается в случаях применения ИПП последних поколений, например эзомепразола и рабепразола
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП 2014г. Лечение НПВП-гастропатии.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки, кларитромицин, амоксициллин
- ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки, кларитромицин, амоксициллин
Поскольку показатели устойчивости штаммов _H. pylori_ к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная терапия, включающая ИПП в стандартной дозе (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 40 мг) 2 раза в сутки, кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП 2014г. Лечение НПВП-гастропатии.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП, 2014
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)